LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI NERS

“FRAKTUR FEMUR TERBUKA”

Nama : DEA AMANDA AVILIANI RAHMAN, S.Tr. Kep

Preseptor Pendidikan

(Rahma Annisa, M.Kep)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR FEMUR TERBUKA
(MIND MAPPING KONSEP DASAR PENYAKIT)

FRAKTUR FEMUR TERBUKA

ETIOLOGI KLASIFIKASI TANDA DAN GEJALA

DEFINISI
 Fraktur patologis; fraktur yang diakibatkan Ada 2 type dari fraktur femur, yaitu :  Nyeri hebat di tempat
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang oleh trauma minimal atau tanpa trauma 1. Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di fraktur
rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian. yang disebabkan oleh suatu proses yaitu dalam tulang sendi, panggul dan Melalui  Tidak mampu
Fraktur Femur atau patah tulang paha adalah :osteoporosis dan penyakit metabolic kepala femur (capital fraktur) menggerakkan
 Trauma ekstremitas bawah
rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang  Hanya di bawah kepala femur
Dibagi menjadi dua, yaitu :  Rotasi luar dari kaki
disaebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot,  Melalui leher dari femur
dan kondisi tertentu, seperti degenerasi tulang 1. Trauma langsung, yaitu benturan pada lebih pendek
tulang. 2. Fraktur Ekstrakapsuler;
atau osteoporosis (Muttaqin, 2008). Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui  Diikuti tanda gejala
2. Trauma tak langsung, yaitu titik
trokhanter femur yang lebih besar/yang fraktur secara umum,
tumpuan benturan dan fraktur
lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. seperti : fungsi
berjauhan,
Terjadi di bagian distal menuju leher femur berubah, bengkak,
tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah kripitasi, sepsis pada
trokhanter kecil. fraktur terbuka,
PENATALAKSANAAN deformitas

1. Penatalaksanaan keperawatan dapat dilakukan dengan RICE.

R (Rest) : Diistirahatkan adalah pertolongan pertama yang penting untuk mencegah PEMERIKSAAN PENUNJANG
kerusakan jaringan lebih lanjut. KOMPLIKASI
I (Ice) : Terapi dingin, gunanya mengurangi pendarahan dan meredakan rasa nyeri.  Pemeriksaan rongent
C (Compression) : Membalut gunanya membantu mengurangi pembengkakan jaringan  Perdarahan
 Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI
dan pendarahan lebih lanjut.  Infeksi
 Hitung Darah Lengkap : Peningkatan jumlah SDP adalah respon
E (Elevasi) : Peninggian daerah cedera gunanya mengurangi oedema (pembengkakan)  Non-union
stress normal setelah trauma.
dan rasa nyeri.  Malunion
 Arteriogram: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
2. Penatalaksanaan medis
 Kreatinin
 Trauma arteri dan
Penatalaksanaan bedah ortopedi : Prosedur pembedahan yang sering dilakukan meliputi saraf
Reduksi Terbuka dengan Fiksasi Interna atau disingkat ORIF (Open Reduction and
Fixation).

SUMBER : Muttaqin, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.
Price A S, Wilson. 2006. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses penyakit Edisi Vol. 2. Jakarta: EGC.
WOC
Etiologi

Trauma (langsung atau tidak langsung), patologi

Fraktur (terbuka atau tertutup)

Kehilangan integritas tulang Perubahan fragmen tulang Fraktur terbuka ujung tulang
kerusakan pada jaringan dan menembus otot dan kulit
pembuluh darah

Luka
Ketidakstabilan posisi
Perdarahan lokal
fraktur, apabila organ fraktur
digerakkan
Gangguan
Hematoma pada daerah fraktur
integritas kulit
Fragmen tulang yang patah
menusuk organ sekitar
Kuman mudah masuk
Aliran darah ke daerah distal
berkurang atau terhambat
Gangguan rasa
nyaman nyeri Resiko tinggi
infeksi
Sindroma kompartemen (warna jaringan pucat, nadi
keterbatasan aktifitas lemas, cianosis, kesemutan)

Defisit perawatan diri Kerusakan neuromuskuler Syok hipovolemia

Gangguan fungsi organ distal

Gangguan mobilitas fisik

Sumber : Smeltzer & Bare. 2001, Mansjoer, Arif. 2000

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FRAKTUR FEMUR TERBUKA
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Penilaian kelancaran airway pada klien yang mengalami fraktur, meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur
wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trachea. Usaha untuk
membebaskan jalan nafas harus melindungi vertebra servikal karena kemungkinan
patahnya tulang servikal harus selalu diperhitungkan. Dalam hal ini dapat dilakukan
chin lift, tetapi tidak boleh mengakibatkan hiperekstensi leher. Cara melakukan
chinlift dengan menggunakan jari-jari satu tangan yang diletakan dibawah mandibula,
kemudian mendorong dagu ke anterior. Ibu jari tangan yang sama sedikit menekan
bibir bawah untuk membuka mulut dan jika diperlukan ibu jari dapat diletakkan
didalam mulut dibelakang gigi seri untuk mengangkat dagu. Jaw trust juga
merupakan tekhnik untuk membebaskan jalan nafas. Tindakan ini dilakukan oleh dua
tangan masing-masing satu tangan dibelakang angulus mandibula dan menarik rahang
ke depan. Bila tindakan ini dilakukan memakai face-mask akan dicapai penutupan
sempurna dari mulut sehingga dapat dilakukan ventilasi yang baik. Jika kesadaran
klien menurun pembebasan jalan nafas dapat dipasang guedel (oro-pharyngeal
airway) dimasukkan kedalam mulut dan diletakkan dibelakang lidah. Cara terbaik
adalah dengan menekan lidah dengan tongue spatol dan mendorong lidah kebelakang,
karena dapat menyumbat fariks. Pada klien sadar tidak boleh dipakai alat ini, karena
dapat menyebabkan muntah dan terjadi aspirasi. Cara lain dapat dilakukan dengan
memasukkan guedel secara terbalik sampai menyentuh palatum molle, lalu alat
diputar 180o dan diletakkan dibelakang lidah. Naso-Pharyngeal airway juga
merupakan salah satu alat untuk membebaskan jalan nafas. Alat ini dimasukkan pada
salah satu lubang hidung yang tidak tersumbat secara perlahan dimasukkan sehingga
ujungnya terletak di fariks. Jika pada saat pemasangan mengalami hambatan berhenti
dan pindah kelubang hidung yang satunya.Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi
leher.
b. Breathing
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan
karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru,
dinding dada dan diafragma. Dada klien harus dibuka untuk melihat pernafasan yang
baik. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi
dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura.Inspeksi dan
palpasi dapat mengetahui kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.
Evaluasi kesulitan pernafasan karena edema pada klien cedera wajah dan leher.
Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension
pneumothoraks, flail chest dengan kontusio paru, open pneumothoraks dan
hemathotoraks massif. Jika terjadi hal yang demikian siapkan klien untuk intubasi
trakea atau trakeostomi sesuai indikasi.
c. Circulation
Control pendarahan vena dengan menekan langsung sisi area perdarahan
bersamaan dengan tekanan jari pada arteri paling dekat dengan area perdarahan. Kaji
tanda-tanda syok yaitu penurunan tekanan darah, kulit dingin, lembab dan nadi
halus.Darah yang keluar berkaitan dengan fraktur femur dan pelvis. Pertahankan
tekanan darah dengan infuse IV, plasma. Berikan transfuse untuk terapi komponen
darah sesuai ketentuan setelah tersedia darah. Berikan oksigen karena obstruksi
jantung paru menyebabkan penurunan suplai oksigen pada jaringan menyebabkan
kolaps sirkulsi. Pembebatan ekstremitas dan pengendalian nyeri penting dalam
mengatasi syok yang menyertai fraktur.
d. Disability/evaluasi neurologis
Dievalusai keadaan neurologisnya secara cepat, yaitu tingkat kesadaran
ukuran dan reaksi pupil.Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigen
atau penurunan perfusi ke otak atau perlukaan pada otak. Perubahan kesadaran
menuntutu dilakukannya pemeriksaan terhadap keadaan ventilasi, perfusi dan
oksigenasi.
e. Exporsure/ control lingkungan
Pada saat tiba di RS, seluruh pakaian yang dikenakan klien harus dibuka,
untuk mengevaluasi klien. Setelah pakaian dibuka, penting untuk menjaga klien agar
tidak kedinginan, harus diberikan selimut hangat dan diberikan cairan intravena yang
sudah dihangatkan. Pemeriksaan tambahan pada pasien dengan trauma
muskuloskeletal seperti fraktur adalah imobilisasi patah tulang dan pemeriksaan
radiologi
 f. Imobilisasi Fraktur
Tujuan Imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera dalam
posisi anatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan pada daerah
fraktur.hal ini akan tercapai dengan melakukan traksi untuk meluruskan ekstrimitas
dan dipertahankan dengan alat imobilisasi. pemakaian bidai yang benar akan
membantu menghentikan pendarahan, mengurangi nyeri, dan mencegah kerusakan
jaringan lunak lebih lanjut. Imobilisasi harus mencakup sendi diatas dan di bawah
fraktur. Fraktur femur dilakukan imobilisasi sementara dengan traction splint.
Tractionsplint menarik bagian distal dari pergelangan kaki atau melalui kulit. Di
proksimaltraction splint didorong ke pangkal paha melalui ring yang menekan
bokong, perineum dan pangkal paha. Cara paling sederhana dalam membidai tungkai
yang trauma adalah dengan tungkai sebelahnya. Pada cedera lutut pemakaian long leg
splint atau gips dapat membantu kenyamanan dan stabilitas. Tungkai tidak boleh
dilakukan imobilisasi dalam ekstensi penuh. Fraktur tibia sebaiknya dilakukan
imobilisasi dengan cardboard atau metal gutter, long leg splint.jika tersedia dapat
dipasang gips dengan imobilisasi meliputitungkai bawah, lutut, dan pergelangan kaki.
2. Pengkajian Sekunder
a. Kaji riwayat trauma, mengetahui riwayat trauma, karena penampilan luka kadang
tidak sesuai dengan parahnya cidera, jika ada saksi seseorang dapat menceritakan
kejadiannya sementara petugas melakukan pemeriksaan klien.
b. Kaji seluruh tubuh dengan pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaku secara
sistematis, inspeksi adanya laserasi bengkak dan deformitas.
c. Kaji kemungkinan adanya fraktur multiple:
1) Trauma pada tungkai akibat jatuh dari ketinggian sering disertai dengan
trauma pada lumbal
2) Trauma pada lutut saat pasien jatuh dengan posisi duduk dapat disertai dengan
trauma panggul
3) Trauma lengan sering menyebabkan trauma pada siku sehingga lengan dan
siku harus dievakuasi bersamaan.
4) Trauma proksimal fibula dan lutut sering menyebabkan trauma pada tungkai
bawah.
d. Kaji adanya nyeri pada area fraktur dan dislokasi
e. Kaji adanya krepitasi pada area fraktur
f. Kaji adanya perdarahan dan syok terutama pada fraktur pelvis dan femur.
 g. Kaji adanya sindrom kompartemen, fraktur terbuka, tertutup dapat menyebabkan
perdarahan atau hematoma pada daerah yang tertutup sehingga menyebabkan
penekanan saraf.
h. Kaji TTV secara continue.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (terputusnya jaringan tulang, gerakan
fragmen tulang, dan cedera pada jaringan).
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis., daya gesek,
tekanan, imobilitas fisik).
3. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemia.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran aktivitas
5. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (kerusakan
integritas kulit dan trauma jaringan).
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
1. Nyeri akut (NANDA) (00132) Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
Berhubungan dengan : Nyeri akut teratasi dengan:
□ Agen cedera fisik (mis.,
amputasi, luka
dekubitus)
Ditandai dengan :
□ Ekspresi wajah nyeri
(mis., mata kurang
bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada
satu fokus, meringis)
□ Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
□ Mengekspresikan
perilaku (mis., gelisah,
merengek, menangis,
waspada)
□ Perubahan pada
parameter fisiologis
(mis., tekanan darah,
frekuensi jantung,
frekuensi pernapasan,
saturasi oksigen dan end
tidal karbon dioksida)
□ Keluhan tentang
intensitas menggunakan
standar skala nyeri (mis.,
Rencana Tidakan Keperawatan
Rasional
Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
NIC: Manajemen nyeri
Aktivitas keperawatan:
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif 1. Untuk mengetahui sejauh
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, mana nyeri terjadi
NOC : frekuensi, intensitas nyeri dan faktor
pencetus
Tingkat Nyeri 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum
pasien
□ Dipertahankan pada leveL 3. Gali bersama pasien faktor yang dapat 3. Membantu pasien
4 menurunkan nyeri seperti kompres mengidentifikasi nyeri yang
1 Berat hangat/dingin dialami agar dapat
2 Cukup berat meringankan dan mengurangi
3 Sedang nyeri sampai pada
4 Ringan kenyamanan yang diterima
5 Tidak ada pasien
4. Evaluasi efektivitas tindakan 4. Untuk mengetahui tindakan
pengontrolan nyeri yang pernah yang nyaman dilakukan bila
Dengan Kriteria Hasil :
digunakan sebelumnya. nyeri muncul
5. Berikan informasi mengenai penyebab 5. Pengetahuan yang akan
□ (4)Tampak meringis
nyeri dan berapa lama nyeri akan dirasakan membantu
□ (4)Mondar-mandir
dirasakan mengurangi nyerinya dan
□ (4)Kehilangan nafsu
dapat membantu
makan
mengembangkan
□ (4)Tekanan darah
6. Kendalikan faktor lingkungan tenang, 6. Lingkungan tenang akan
meningkat
batasi pengunjung, suhu ruangan, menurunkan stimulus nyeri
□ (4)Pola napas berubah
pencahayaan eksternal
□ (4)Frekuensi nadi
7. Ganti linen tempat tidur bila diperlukan 7. Memberikan rasa nyaman
meningkat
8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri 8. Untuk mengurangi atau
□ (4)Sulit tidur
muncul meringankan rasa nyeri
□ (4)Gelisah
9. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri sampai pada tingkat yang
dapat diterima pasien
10. Dukung istirahat/tidur yang adekuat 9. Distraksi dapat menurunkan
 skala wong-baker faces untuk membantu penurunan nyeri stimulus internal
atau skala penilaian 10. Untuk meringankan rasa nyeri
numerik) NIC: Kolaborasi
□ Perubahan selera makan 11. Kolaborasi pemberian obat analgetik
□ Sikap melindungi area dan antibiotik
nyeri Evidance Base 1. Rangsangan murottal/musik
□ Sikap tubuh melindungi 1. Terapi Murottal Efektif Menurunkan meningkatkan pelepasan
□ Perubahan posisi untuk Tingkat Nyeri Dibanding Terapi
menghindari nyeri. endorfin sehingga mengurangi
Musik Pada Pasien Pascabedah
2. Pengaruh Teknik Relaksasi Hand kebutuhan obat analgesik.
Massage Terhadap Nyeri Pada Musik dapat memperlambat
Pasien Kanker Payudara
dan menyeimbangkan
3. Pengaruh teknik relaksasi benson
terhadap skala nyeri pada pasien post gelombang otak, bahkan me-
operasi mengaruhi irama pernapasan,
4. Pengaruh slow deep breathing
denyut jantung, dan tekanan
terhadap nyeri pada pasien post op
apendisitis darah (Campbell, Mainos, &
5. Efektifitas teknik relaksasi nafas Looney, 2001).
dalam dan guided imagery terhadap 2. memberikan stimulasi di
penurunan nyeri pada pasien post
operasi bawah jaringan kulit dengan
6. Teknik relaksasi genggam jari memberikan sentuhan dan
terhadap intensitas nyeri pada pasien tekanan yang lembut untuk
post appendiktomi
memberikan rasa nyaman
(Ackley et al, 2008).
3. meditasi dan relaksasi terjadi
penurunan konsumsi oksigen,
output CO2, ventilasi selular,
frekuensi napas, dan kadar
laktat sebagai indikasi
 penurunan tingkat stress
4. Relaksasi sempurna dapat
mengurangi ketegangan otot,
rasa jenuh dan kecemasan
yang dapat menghambat
stimulus nyeri
5. mencapai keadaan relaksasi
menyeluruh, mencakup
keadaan relaksasi secara
fisiologis, secara kognitif, dan
secara behavioral

2. Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan intervensi NIC: Perawatan Luka

(NANDA) (00046) keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas keperawatan:
kerusakan integritas kulit teratasi 1. Monitor karakteristik luka, meliputi 1. Memonitor karakteristik luka
Berhubungan dengan : dengan: warna, ukuran, baud an pengeluaran pada dapat membantu perawat
□ Faktor mekanik (mis., luka dalam menentukan perawatan
daya gesek, tekanan, NOC : luka dan penanganan yang
imobilitas fisik) sesuai untuk pasien
□ Gangguan sensasi Integritas Jaringan : Kulit dan 2. Normal salin adalah cairan
(diabetes mellitus) Membran Mukosa 2. Bersihkan luka dengan normal salin fisiologis yang mirip dengan
cairan tubuh sehingga aman
Ditandai dengan : □ Dipertahankan pada level 4 digunakan untuk
□ Kerusakan integritas 1. Berat membersihkan dan merawat
kulit. 2. Cukup berat luka
3. Sedang 3. Pembalutan luka dilakukan
4. Ringan untuk mempercepat proses
5. Tidak ada 3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai penutupan luka. Pemilihan
dengan kondisi luka sesuai dengan bahan dan cara balutan
kondisi luka disesuaikan dengan jenis luka
Dengan Kriteria Hasil :
pasien
□ (4)Suhu kulit 4. Perawatan luka dengan tetap
menjaga kestrerilan dapat
menghindarkan pasien dari
□ (4)Elastisitas 4. Pertahankan teknik steril dalam perawatan infeksi
□ (4)Hidrasi luka pasien 5. Mengevaluasi status kerusakan
□ (4)Tekstur kulit sehingga dapat
□ (4)Ketebalan memberikan intervensi yang
□ (4)Integritas kulit tepat
□ (4)Pigmentasi abnormal 5. Pantau perkembangan kerusakan kulit 6. Keadaan yang lembab dapat
□ (4)Lesi pada kulit klien setiap hari meningkatkan perkembangan
□ (4)Jaringan parut mikroorganisme dan untuk
□ (4)Pengelupasan kulit mencegah terjadinya lesi kulit
□ (4)Penebalan kulit 6. Cegah penggunaan linen berstekstur kasar akibat gesekan dengan linen
□ (4)Eritema dan jaga linen tetap bersih, tidak lembab 7. Untuk meningkatkan proses
□ (4)Nekrosis dan tidak kusut penyembuhan lesi kulit serta
mencegah terjadinya infeksi
sekunder
8. Mencegah terjadinya peluasan
7. Lakukan perawatan kulit secara aseptik 2 luka decubitus
kali sehari 9. Mencegah terjadinya infeksi
pada luka
10. Mencegah pergerakan luka
8. Latih tirah baring

11. Kulit yang kering akan

9. Berikan sandaran yang lembut pada
daerah – daerah yang luka
10. Anjurkan pasien istirahat
Evidance Base
11. Lakukan pemberian lotion / baby oil /
minyak (Alfi, 2017)
12. Messase kulit (Alfi, 2017)
menyebabkan kerusakan
jaringan konektif, sehingga
dibuat intervensi pemberian
lotion untuk menjaga agar
kulit tetap terlumasi.
12. Massase kulit juga dapat
menghancurkan sisa-sisa
pembakaran yang tertimbun
(myogelosis) di otot sehingga
menyebabkan pengerasan
serabut otot serta
memperlancar sirkulasi darah
13. Alih baring untuk
memperlancar peredaran darah
danperubahan posisi lebih
lanjut juga memungkinkan

3. Syok Hipovolemia (SDKI)
(D.0023) Berhubungan dengan :
 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi
Ditandai dengan :
Setelah di berikan intervensi
kperawatan selama 3x 24 jam
defisien volume cairan teratasi,
dengan:
NOC: Keseimbangan cairan
Dipertahankan pada …
13. Lakukan alih baring setiap 2-3 jam sekali
(Alfi, 2017)
14. Oleskan nigella sativa oil
(Henny, 2017)
15. Perawatan kulit dengan penggunaan
matras atau alas
(Enie, Penelusuran hasil penelitian
tentang intervensi keperawatan dalam
pencegahan terjadinya luka decubitus
pada orang dewasa)
NIC : Manajemen cairan
Aktivitas keperawatan :
1. timbang berat badan setiap hari dan
montor status pasien
kulit yang tertekan terekpose
udara, sehingga kelembaban,
temperature, dan pH kulit
(microclimate condition) bisa
dipertahankan dalam kondisi
yang optimal
14. Efek nagilla sativa oil adalah
sebagai anti oksidan, anti
bakteri, minyak esensial
memiliki manfaat dalam
melindungi kulit terhadap
penekanan atau gesekan .
asam lemak yang terkandung
dalam minyak meningkatkan
daya kohesif stratum korneum
15. Penggunaan matras dapat
mengurangi penekanan
jaringan dan perkembangan
pada luka
1. Menimbang berat badan penting
untuk mengetahui status
kebutuhan cairan yang akan
diberikan.
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan haluaran urine
 Membrane mukosa kering
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan konsentrasi urine
 Haus
 kelemahan
Ditingkatkan pada … 2. Jaga intake dan asupan yang akurat dan 2. Mencatan intake dan output
 1=sangat terganggu catat output adalah untuk mengetahui
 2= banyak terganggu keseimbangan cairan yang
 3= cukup terganggu masuk dan keluar
 4=sedikit terrganggu 3. Masukan kateter urine 3. Kateter urine bergna untuk
 5= tidak terganggu melihat output urine secara
Dengan kriteria hasil: berkala dan meihat arna dan
keseimbangan cairan konsentrasi urine.
1/2/3/4/5 4. Monitor status hidrasi (membran 4. Melihat satus hidrasi untuk
- Tekanan darah mukosa,denyut nadi, dan tekanan darah) mengetahui tingkat kekurangan
- Keseimbangan intake dan cairan
output 5. Monitor hasil laboratorium yang relevan 5. Hasil laboratorium dapat
- Turgor kulit (penurunan hematrokrit, kadar urine) mencerminkan kandungan
- Kelembapan membran cairan dai dalam plasma dan
mukosa tubuh.
- Berat jenis urine 6. Monitor tanda- tanda vital 6. Kekurangan volume cairan
- Kehausan dapat mempengaruhi
keseimbangan tanda- tanda vital
7. Berikan terapi IV seperti yang di 7. Terapi IV line dapat membantu
tentukan memenuhi kebutuhan cairan
secara cepat melalui vena
8. Berikan cairan dengan tepat 8. Cairan yang tepat dan
mengandung elektrolit yang
tepat dapat menjaga
keseimbangan cairran dalam
tubuh.
9. Tingkatkan supan oral (misalnya 9. Meningkatkan asupan oral
memberikan sedotan, menawarkan untuk menjaga mukosa dan
cairna diantara waktu makan) keadan umum pasien.
10. Konsultasikan dengan dokter jika tanda- 10. Pasien mendapatkan terapi
tanda kekurangan cairan memburuk lanjut
Evidance based :
11. Pengaruh pemberian air kelapa muda 11. Air kelapa dapat menjaga ion
terhadap tingkat sataus hidrasi cairan dan elektrolit cairan dalam
tubuh setelah melakukan aktivitas tubuh
olahraga
12. Vit C mengurangi rasa haus 12. Vit C akan merangsang

4. Hambatan mobilitas fisik b.d
intoleran aktivitas, penurunan
kekuatan otot, penurunan kendali
otot, penurunan massa otot,
penurunan ketahanan tubuh,
disuse, kaku sendi, nyeri, fisik
tidak bugar, keengganan memulai
pergerakan, gaya hidup kurang
gerak.
Batasan karakteristik:
 Gg. Sikap berjalan
 Penurunan rentang gerak
 Kesulitan membolak-balik
posisi
 Ketidaknyamanan
 Dispnea setelah beraktivitas
 Gerakan lambat
 Gerakan tidak terkoordinasi
Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
hambatan mobilitas fisik teratasi
dengan:
NOC: Pergerakan
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan pada 5
 1= Sangat terganggu
 2= Banyak terganggu
 3= Cukup terganggu
 4= Sedikit terganggu
 5= Tidak terganggu
Dengan kriteria hasil:
 Pergerakan 1/2/3/4/5
- Keseimbangan
- Koordinasi
- Cara berjalan
- Gerakan otot
- Gerakan sendi
- Berjalan
Bergerak dengan mudah
13. Berkumur dengan obat kumur rasa mint
dapat berpengaruh terhadap rasa haus
14. Pemantauan status hidrasi pada pasien
meliputi pemantauan selama 24 jam
dengan menggunakan chart intake dan
output
15. Pengaruh dehidrasi oral berbasis beras
terhadap anak diare akut dehidrasi tidak
berat.
NIC: Peningkatan mekanika tubuh
Aktivitas Keperawatan:
1. Kaji pemahaman pasien mengenai 1.
mekanika tubuh dan latihan
2. Informasikan pada pasien tentang struktur 2.
dan fungsi tulang belakang dan postur
yang optimal untuk bergerak dan
menggunakan tubuh
3. Edukasi pasien tentang pentingnya postur 3.
tubuh yang benar untuk mencegah
kelelahan, ketegangan atau injuri
4. Kaji kesadaran pasien tentang 4.
abnormalitas musculoskeletal dan efek
yang mungkin timbul pada jaringan otot
dan postur
reseptor sensasi rasa asam,
sehingga membawa impuls ke
pusat saliva di medula batang
otak sehingga mengurangi rasa
haus
13. Rasa mint mengurangi
stimulus haus
14. Melihat status deraat
keparahan kekurangan volume
cairan dalam tubuh
15. Beras membantu menahan dan
mengikat cairan di dalam
tubuh.
kurangnya pemahaman
saseorang mengenai mekanika
tubuh dan latihan akan
cenderung tidak melakukan
perrgerakan pada bagian tubuh
tertentu yang menyebabkan
kekakuan pada sendi
tingkat penngetahuan
mempengaruhi perilaku
seseorang terhadap aktivitas
latihan
kebiasaan mempertahankan posis
tertentu yang tidak seharusnya
dapat menyebabkan terjadinya
injury pada sendi dan tulang
penanganan secara dini terhadap
abnormalitas musculoskeletal
dapat dilakukan jika pasien
menyadari adanya kesalahan
pada sistem musculoskeletal
5. Edukasi penggunaan matras atau bantal 5.
yang lembut
6. Instruksikan pasien untuk menggerakkan
kaki terlebih dahulu kemudian badan
ketika memulai berjalan dari posisi berdiri
7. Bantu pasien melakukan latihan fleksi
untuk memfasilitasi mobilisasi punggung
sesuai indikasi
8. Edukasi pasien/keluarga tentang frekuensi
dan jumlah pengulangan dari setiap
latihan
9. Monitor perbaikan mekanika tubuh pasien
10. Berikan informasi tentang kemungkinan
posisi penyebab nyeri otot atau sendi
NIC: Terapi latihan: Ambulasi
Aktivitas Keperawatan:
11. Sediakan tempat tidur berketinggian
rendah yang sesuai
12. Dorong untuk duduk di tempat tidur, di
samping tempat tidur, atau dikursi
sebagaimana yang dapat ditoleransi pasien
13. Sediakan alat bantu untuk ambulasi jika
pasien tidak stabil
14. Dorong pasien untuk bangkit sebanyak
dan sesering yang diinginkan
penggunaan bantal yang terlalu
keras atau kaku dapat
menyebabkan perubaan struktur
tulang leher
6. kaki akan berfungsi sebagai
penyangga yang lebih kokoh dan
meringankan terjadinya resiko
jatuh
7. pasien dengan bedrest yang
cukup lama dapat menyebabkab
kekakuan pada tulang punggung
8. aktivitas latihan yang sering
dilakukan akan lebih efektif
untuk meningkatkan mobilisasi
9. mengevaluasi keefektifan latihan
yang dilakukan terhadap pasien
10. kebiasaan mempertahanakan
posisi yag salah dapat
menyebakab terjadinya
kontraktur sendi
11. tempat tidur yang terlalu tinggi
dapat menyebabkan kesulitan
pada terapis untuk memberikan
latihan
12. merubah posisi miring ke kanan
dan kekiri, duduk dan ROM aktif
atau pasif adalah terapi latihan
yang mudah dilakukan dan
memberikan efek yang efektif
13. penggunaan alat bantu dapat
dilakukan untuk membantu
pasien bergerak latihan lebih
optimal
14. frekuensi latihan yang dilakukan
sesering mungkin akan
meningkatkan keefektifan terapi
latihan

5. Risiko infeksi (NANDA) (00004)
Dengan faktor risiko :
□ penyakit kronis (mis.,
diabetes mellitus)
gangguan integritas kulit
penurunan Hb
Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
risiko infeksi teratasi dengan:
NOC :
Keparahan Infeksi
□ Dipertahankan pada level 4
1 Berat
2 Cukup berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada
Dengan Kriteria Hasil :
□ (4)Kemerahan
□ (4)Vesikel yang tidak
mengeras permukaannya
□ (4)Cairan luka yang
Evidance Base:
15. Terapi genggam menggunakan bola karet
(Sudrajat, 2017)
16. Terapi mobilisasi dan rangsangan taktil
secara bersamaan (Susanto, 2016)
17. Terapi masase dan terapi latihan
pembebanan (Harsanti, 2014)
18. Pemberian latihan rentang gerak dengan
durasi 15 menit (Gusti, 2014)
19. Latihan Range of Motion (Uda, 2016)
NIC: Kontrol Infeksi
Aktivitas keperawatan:
1. Batasi pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat pasien
3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup
4. Anjurkan pasien istirahat yang cukup
5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV
6. Berikan penkes tentang risiko infeksi
7. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
klien lain
8. Monitor karakteristik, warna, ukuran,
cairan dan bau luka
9. Berikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga mengenai tanda dan gejala dari
infeksi
10. Ajarkan klien dan keluarga untuk
melakukan perawatan luka
15. Untuk memenuhi kebutuhan
mobilitas fisik
16. Membantu pemulihan motoric
anggota gerak atas
17. Memulihkan dan meningkatkan
kondisi otot, tulang, jantung dan
paru-paru menjadi lebih baik
18. Meningkatkan fleksibilitas sendi
anggota gerak
19. ROM dapat mempertahankan
pergerakan sendi
ROM pasif dilakukan jika klien
tidak dapat melakukan secara
mandiri
1. Mencegah infeksi sekunder
2. Mencegah HAIs
3. Meningkatkan daya tahan tubuh
4. Membantu relaksasi dan
membantu proteksi infeksi
5. Mencegah terjadinya infeksi
6. Meningkatkan pengetahuan
pasien
7. Meminimalkan risiko infeksi
8. Untuk mengetahui keadaan luka
dan perkembangannya
9. Dengan diberikan penjelasan,
pasien dan keluarga dapat
mencegah infeksi lebih lanjut
10. Memandirikan pasien dan
keluarga
 berbau busuk Evidance Base
□ (4)Drainase purulen
□ (4)Hipertermia
□ (4)Nyeri
□ (4)Hilang nafsu makan
□ (4)Depresi jumlah sel
darah putih
□ (4)Malaise
□ (4)Menggigil
1. Efektivitas Plester Luka Pada
Aplikasi Penutup Luka Insisi Pasca
Operasi
2. Efektivitas Sediaan Salep yang
Mengandung Ekstrak Ikan Gabus
(Channa striata) pada Proses
Penyembuhan Luka Akut Stadium II
Terbuka
3. Oleskan madu alami setelah luka
dibersihkan dengan normal salin
(Sulastri, 2014)
4. Lidah Buaya (Aloe vera) untuk
Penyembuhan Luka
5. Balut luka dengan hydrogel (Rika,
2016)
6. Balut luka dengan Alginates (Rika,
2016)
11. Plester penutup luka sederhana
yang mengandung antiseptik
atau antibakteri (lapisan non-
adherent dan penyerap)
biasanya dipakai untuk
menutup luka akut dan lecet
(Moon dan Crabtree, 2003).
12. Ekstrak ikan Gabus (Channa
striata) terdiri dari fase air yang
mengandung albumin dan fase
minyak yang mengandung asam
lemak omega-3 dan omega-6
yang dapat mempercepat proses
penyembuhan luka
13. Madu dapat bertindak sebagai
autolitik debridement,
mengangkat jaringan mati dari
dasar luka, menghilangkan bau
pada luka, dan merangsang
regenerasi jaringan,
meminimalkan trauma pada
jaringan sehat, alergi, iritasi dan
nyeri saat pergantian balutan,
menurunkan edema karena efek
antiinflamasinya selain itu sifat
fisikokimia
14. mempercepat proses
penyembuhan luka karena
tumbuhan lidah buaya dapat
merangsang proliferasi
beberapa jenis sel.
15. Hydrogel merehidrasi dasar
luka dan melunakan jaringan
nekrotik
16. Alginates lunak bukan tenunan
yang dibentuk dari bahan dasar
ganggang laut. Alginate tidak
 akan dengan luka.
7. Balut luka dengan hydrokoloid 17. Hydrokoloid kunyit mampu
kunyit melindungi luka dari air, udara,
(Doddy, 2017) bakteri, anti inflamasi karena
adanya ekstrak rimpang kunyit
yangmampu menghambat
pertumbuhan bakteri
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G, M., Howard, K, B., joanne, M, D., Cheryl, M, W. (2013).Nursing Interventions

Classification (NIC). Six Edition.Mosby: Lowa city.
Lynda Juall Carpenito. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawat (Handbook of Nursing
Diagnosis) Edisi 10. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.
Moorhead, S., Marion, J., Meridean, L, M., Elizabeth, S. (2013) .Nursing Outcames
Classification (NOC).Fifth Edition. Mos by: Lowa city.
Price A S, Wilson. 2006. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses penyakit Edisi Vol. 2.
Jakarta: EGC.