LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

Nama : Debbi Ernest Lumban Gaol

Prodi Ners

Preseptor Akademik

( Ns. Rahma Annisa, S. Kep. M. Kep )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 ETIOLOGI KLASIFIKASI
PENGERTIAN 1. Luka bakar suhu tinggi (thermal burn) yang disebabkan oleh karena
1. Grade I : dengan kerusakan jaringan hanya terjadi pada epidermis, nyeri, warna
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau terpapar atau kontak dengan api, cairan panas dan bahan padat. kulit kemerahan, kering, pada tes jarum terdapat hiperalgesia, lama sembuh ±7
kehilangan jaringan yang disebabkan adanya kontak 2. Luka bakar bahan kimia (chemical burn) disebabkan oleh kontaknya hari kulit menjadi normal.
jaringan kulit dengan asam atau basa yang kuat 2. Grade II : terdapat grade II a dimana jaringan yang rusak adalah sebagian
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
3. Luka bakar sengatan listrik (electrical burn) disebabkan karena dermis, folikel rambut, dan kelenjar keringat utuh, rasa nyeri, warna kemerahan
listrik dan radiasi (Moenadjat, 2003). lewatnya tenaga listrik bervoltase tinggi melalui jaringan pada lesi, adanya cairan pad bula, waktu sembuh 7-14 hari. Dan pada grade II b
menyebabkan perubahan menjadi tenaga panas, ia menimbulkan luka dimana jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringat yang utuh,
bakar yang tidak hanya mengenai kulit dan jaringan subkutis, tetapi eritema, terkadang ada sikatrik, waktu sembuh 14-21 hari.
juga semua jaringan pada jalur arus listrik tersebut. 3. Grade III : yaitu jaringan yang rusak meliputi seluruh epidermis dan dermis,
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK kulit kering, kaku, terlihat gosong, terasa nyeri karena ujung saraf rusak, waktu
4. Luka bakar juga dapat disebabkan oleh suhu dingin yang ekstrim sembuh lebih dari 21 hari.
a. Hb, Ht, trombosit sehingga ujung jari menghitam
b. Protein total (albumin dan globulin)
c. Ureum dan kreatinin
d. Elektrolit
e. Gula darah
f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam
TANDA DAN GEJALA
atau minimal tiap hari)  Nyeri lokal
g. Karboksihaemoglobin  Eritema
h. Tes fungsi hati / LFT Penatalaksanaan  Kemerahan
 Pucat
 Menggigil
Rule of nine menghitung luas bakar pada  Sakit kepala
anak
LUKA BAKAR  Mual dan muntah
- Kepala 18%  Lepuh berisi air dan berselaput tipis, area yang
- Tangan kiri dan kanan 9% rusak berlilin dan putih
 Batuk, mengi, sputum gelap pada luka bakar
- Badan 18%
mukos.
- Punggung 18%
- Perinium 1% TANDA & GEJALA JIKA PASIEN DICURIGAI
- Kaki kiri dan kanan 13,5% MENGALAMI TRAUMA INHALASI
PENATALAKSANAAN
 Terdapat luka bakar pada wajah dan leher
 Alis atau bulu hidung biasanya hangus
Penanganan luka bakar di unit gawat darurat  Sputum ada karbon atau berwarna hitam
Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu :  Gangguan mengunyah
a) Penilaian keadaan umum pasien.
Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)
b) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
c) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan
d) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll)
e) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter) KOMPLIKASI
f) Pasang kateter urin
g) Pasang NGT jika diperlukan 1. Adult Respiratory Distress
h) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan Syndrome
i) Berikan suntikan ATS / toxoi 2. Infeksi dan sepsis
j) Perawatan luka : 3. Anemia
 Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100) n) Jika pasien yang ditemukan terkena luka bakar di jalanan 4. Syok sirkulasi
 Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang mengganggu pergerakan maka tindakannya adalah memadamkan api dengan air 5. Gagal ginjal akut
 Selimuti pasien dengan selimut steril dan mengambil kain atau lap basah dan tutupi tubuh
6. Kontraktur
k) Pemberian obat–obatan (kolaborasi dokter) korban sambil menggulingkan badan korban ke tanah
 Antasida H2 antagonis o) Jika pasien datang dengan kondisi frost bite datang ke RS
7. Kematian
 Roborantia (vitamin C dan A) maka tindakan yang dilakukan adalah rendam dengan air
 Analgetik hangat suhu 40º selama 20-30 menit
 Antibiotik
l) Mobilisasi secara dini
m) Pengaturan posisi
 1. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
A. Data Umum
Berisi mengenai identitas pasien yang meliputi nama, umur, No.RM, jenis kelamin,
agama, alamat, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, jam datang, jam diperiksa,
tipe kedatangan dan informasi data.
B. Keadaan umum pada pasien luka bakar dengan gawat darurat yang berisi tentang
observasi umum mengenai penghentian proses luka bakar dan pemeriksaan status
ABC (Airway, Breathing dan Circulation) (Pamela, 2011).
C. Pengkajian primer
1. Airway: mengkaji ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas, sumbatan total atau
sebagian, distress pernafasan, ada tidaknya aliran udara dan adanya gangguan
pada jalan nafas misalnya edema tipe torniket pada daerah leher yang dapat
menyumbat pernafasan (Karika, 2011).
Masalah airway yang timbul pada pasien luka bakar yaitu pasien sulit bernafas,
terdapat edema di jalan nafas, batuk, suara serak, stridor, takipne, dispnea,
agitasi adanya sputum mengandung karbon (Pamela, 2011).
2. Breathing: mengkaji adanya henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi
nafas dan pergerakan dinding dada(naik turunnya dinding dada), suara
pernafasan melalui hidung atau mulut, merasakan udara yang dikeluarkan dari
jalan nafas (Kartika, 2011).
Masalah breathing yang timbul pada pasien luka bakar yaitu terganggunya
ekspansi dada akibat adanya krustal tebal pada luka bakar derajat 3 yang
mengelilingi dada, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pasien sulit
bernafas, RR > 24x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cepat dan pendek,
suara nafas wheezing (Pamela, 2011).
3. Circulation: mengkaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan
adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan keteraturan, warna
kulit dan kelembaban, tanda-tanda perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atau
trauma.
Masalah circulation yang timbul pada pasien luka bakar yaitu peningkatan
curah jantung dalam beberapa menit pertama cedera, nadi tidak dapat diraba,
tingkat kesadaran menurun (Pamela, 2011).
4. Disability: mengkaji kondisi neuromuskular pasien, keadaan status
kesadaran(GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.
Pada pasien luka bakar yang diakibatkan oleh luka bakar listrik dapat terjadi
penurunan kesadaran, paralisis motorik, disorientasi dan defisit sensorik
(Lalani, 2013).
5. Exposure and environment control: pemaparan dan kontrol lingkungan tentang
kondisi pasien secara umum (Kartika, 2011).
D. Pengkajian sekunder
1. Riwayat keperawatan :
Riwayat penyakit sekarang meliputi keluhan utama pasien, riwayat
penyakit saat ini, riwayat pengobatan, pengobatan yang sedang dijalani,
riwayat keluarga dan sosial, serta review sistem (Kartika, 2011).
Pengkajian subjektif nyeri meliputi: P (penyebab, yang menimbulkan
nyeri, adakah hal yang menyebabkan kondisi memburuk/membaik), Q
(kualitas, keluhan klien), R (arah perjalanan nyeri, daerah nyeri), S (skala nyeri
1-10), T (lamanya nyeri dirasakan, terus menerus/ hilang timbul) (Kartika ,
2011).
Pengkajian Objektif tanda-tanda vital meliputi tekanan darah meliputi
systole > 100-140 mmHg, diastole > 60-90 mmHg, nadi 60-100 kali/ menit
atau lebih, suhu: 36-37,5 C atau meningkat dan pernafasan lebih dari 16- 24
kali/menit (Kartika, 2011).
2. Pemeriksaan fisik per sistem yang biasa timbul pada luka bakar yaitu:
a. Sistem neurologi
Menurut metode Glascow Coma Scale (GCS) dengan penilaian
Eye (4 untuk buka mata spontan, nilai 3 dengan suara, nilai 2 dengan nyeri
dan 1 tanpa respon), penilaian Verbal (5 apabila orientasi bagus, 4 jika
pasien bingung, 3 apabila kalimat tidak jelas, 2 jika suara tidak
jelas/bergumam dan 1 jika tidak ada respon) serta motorik (6 bila pasien
dapat mengikuti perintah dengan baik, 5 bila pasien mampu melokalisasi
nyeri, 4 bila pasien menghindari nyeri, 3 bila fleksi abnormal, 2 bila
ekstensi abnormal dan 1 bila tanpa respon) (Kartika, 2011).
Pada kasus luka bakar dapat ditemukan penurunan kesadaran yaitu
nyeri pada respon membuka mata, gangguan verbal, dan gangguan
motorik karena adanya cedera (Lalani, 2013).
b. Sistem respirasi
Periksa bagian wajah, dada, dan leher pasien atas adanya tanda-
tanda distress pernafasan seperti penggunaan otot aksesori, keteraturan
retraksi dada, keteraturan pola nafas, dan suara nafas abnormal (Kartika,
2011).
Pada kasus luka bakar dapat ditemukan adanya batuk, suara serak,
stridor, takipne, dispnea, agitasi adanya sputum mengandung karbon,
penggunaan otot bantu pernafasan, pasien sulit bernafas, RR lebih atau
kurang dari 24x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cepat dan pendek,
suara nafas wheezing(Pamela, 2011).
c. Sistem kardiovaskuler
Kaji atas adanya keluhan nyeri pada dada, normalitas tanda-tanda
vital, dan denyut jantung yang cepat, pelan atau tidak teratur (Kartika,
2011).
 Dalam pengkajian sistem kardiovaskuler pada kasus luka bakar
akan terjadi peningkatan curah jantung dalam beberapa menit cedera, dan
nadi sulit diraba (Pamela, 2011).
d. Sistem pencernaan
Periksa adanya distensi abdomen, jejas, dan adanya luka.
Auskultasi keempat kuadran dan pastikan status peristaltik usus. Palpasi
adanya nyeri, hepatomegali, dan limpa. Perkusi untuk mngetahui ukuran
organ dan memeriksa daerah cairan atau rongga intra abdominal (Kartika,
2011).
Pada luka bakar akan ditemukan adanya penurunan metabolik
sebagai akibat dari respon sistemik pada 24 jam pertama cedera (Gurnida,
2011).
e. Sistem muskuloskeletal
Gangguan muskuloskeletal di unit gawat darurat berhubungan
dengan trauma dan infeksi. Kaji luka atas adanya edema, eritema, jejas,
dan nyeri. Periksa pergerakan dan status neurovaskular pasien untuk
mendeteksi masalah. Lepaskan semua perhiasan dan pakaian ketat dari
daerah luka (Kartika, 2011).
Pada pasien luka bakar dapat ditemukan edema jaringan dan
nekrosis (Lalani, 2013).
f. Sistem perkemihan
Catat frekuensi urin, adanya inkontinensia, terasa panas, atau bau
aneh dan status nyeri pada sistem urinaria.
Pada pasien luka bakar akan ditemukan urine berwarna kemerahan
yang menunjukkan adanya hemokromogen dan mioglobin akibat
kerusakan otot karena luka bakar yang dalam (Muttaqin dan Kumala,
2012).
g. Sistem integumen
Meliputi pemeriksaan warna, tekstur, turgor, suhu, kepucatan,
sianosis dan kekuningan (Kartika, 2011: 62).
Pada sistem integumen pasien luka bakar mengalami gangguan
integritas kulit seperti kulit berwarna abu-abu dan pucat, dan adanya
krustal (Pamela, 2011, Nurarif dan Hardhy, 2015).
h. Sistem endokrin
Perhatikan adanya gangguan endokrin jika pasien merasa sering
lelah, lemah, terjadi penurunan BB, poliuri, polidipsi dan polifagi
(Kartika, 2011).

2. Diagnosa Keperawatan
1) Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan
2) Gangguan Integritas kulit
3) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Rencana Tidakan Keperawatan

1 Hipovolemia
penyebab :
□ kehilangan cairan aktif
□ kegagalan mekanisme
regulasi
□ peningkatan
permeabilitas kapiler
□ kekurangan intake
cairan
□ evapolasi
Rasional
Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Setelah di berikan intervensi kperawatan selama 3x NIC : Manajemen cairan
24 jam defisien volume cairan teratasi, dengan: Aktivitas keperawatan :
NOC: 1. timbang berat badan setiap hari dan montor 1. Menimbang berat badan penting untuk mengetahui
Keseimbangan cairan status pasien status kebutuhan cairan yang akan diberikan.
Ditingkatkan pada 5 2. Mencatan intake dan output adlah untuk mengetahui
 1=sangat terganggu 2. Jaga intake dan asupan yang akurat dan catat keseimbangan cairan yang masuk dan keluar
 2= banyak terganggu output 3. Kateter urine bergna untuk melihat output urine
 3= cukup terganggu secara berkala dan meihat arna dan konsentrasi urine.
 4=sedikit terrganggu 3. Masukan kateter urine 4. Melihat satus hidrasi untuk mengetahui tingkat
 5= tidak terganggu kekurangan cairan

Dengan kriteria hasil: 4. Monitor status hidrasi (membran 5. Hasilaboratorium dapat mencerminkan kandungan
keseimbangan cairan mukosa,denyut nadi, dan tekanan darah) cairan dai dalam plasma dan tubuh.
1/2/3/4/5 5. Monitor hasil laboratorium yang relevan 6. Kekurangan volume cairan dapat mempengaruhi
- Tekanan darah (penurunan hematrokrit, kadar urine) keseimbangan tanda- tanda vital
- Keseimbangan intake dan output 6. Monitor tanda- tanda vital 7. Terapi IV line dapat membantu memenuhi kebutuhan
- Turgor kulit cairan secara cepat melalui vena
- Kelembapan membran mukosa 8. Cairan yang tepat dan mengandung elektrolit yang
- Berat jenis urine 7. Berikan terapi IV seperti yang di tentukan tepat dapat menjaga keseimbangan cairran dalam
- Kehausan tubuh.
9. Menungktkan asupan oral untuk menjaga mukosa
8. Berikan cairan dengan tepat dan keadan umum pasien.
10. Pasien mendapatkan terapi lanjut
9. Tingkatkan supan oral (misalnya memberikan
sedotan, menawarkan cairna diantara waktu
makan)
10. Konsultasikan dengan dokter jika tanda- tanda
kekurangan cairan memburuk

2 Gangguan integritas Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 x 24 NIC: Perawatan Luka
kulit/jaringan jam, kerusakan integritas kulit teratasi dengan: Aktivitas keperawatan:
1. Monitor karakteristik luka, meliputi warna, 1. Memonitor karakteristik luka dapat membantu
 Berhubungan dengan : NOC : ukuran, bau dan pengeluaran pada luka perawat dalam menentukan perawatan luka dan
□ Perubahan Integritas Jaringan : Kulit dan Membran penanganan yang sesuai untuk pasien
sirkulasi Mukosa 2. Bersihkan luka dengan normal salin 2. Normal salin adalah cairan fisiologis yang mirip
□ Perubahan status dengan cairan tubuh sehingga aman digunakan
nutrisi □ Dipertahankan pada level 4 untuk membersihkan dan merawat luka
□ Kelembaban 1. Menurun 3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan 3. Pembalutan luka dilakukan untuk mempercepat
□ Penurunan 2. Cukup menurun kondisi luka sesuai dengan kondisi luka proses penutupan luka. Pemilihan bahan dan cara
mobilisasi 3. Sedang balutan disesuaikan dengan jenis luka pasien
□ Suhu lingkungan 4. Cukup meningkat 4. Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka 4. Perawatan luka dengan tetap menjaga kestrerilan
yang ekstream 5. Meningkat pasien dapat menghindarkan pasien dari infeksi
□ Faktor mekanik 5. Mengevaluasi status kerusakan kulit sehingga dapat
(penekanan 5. Pantau perkembangan kerusakan kulit klien memberikan intervensi yang tepat
tonjolan tulang, Dengan Kriteria Hasil : setiap hari 6. Kulit yang kering akan menyebabkan kerusakan
gesekan) jaringan konektif, sehingga dibuat intervensi
□ Suhu kulit 1/2/3/4/5 6. Anjurkan pasien istirahat pemberian lotion untuk menjaga agar kulit tetap
Ditandai dengan : □ Elastisitas 1/2/3/4/5 terlumasi.
□ Kerusakan □ Hidrasi 1/2/3/4/5 7. keadaan yang lembab dapat meningkatkan
jaringan dan/atau □ Tekstur 1/2/3/4/5 perkembangan mikroorganisme dan untuk
lapisan kulit □ Pigmentasi abnormal 1/2/3/4/5 mencegah terjadinya kesi
□ Nyeri □ Jaringan parut 1/2/3/4/5 7. cegah penggunaan linen berstektur kasar dan jaga 8. untuk meningkatkan penyembuhan lesi kulit sekitar
□ Perdarahan □ hematoma 1/2/3/4/5 linen tetap bersih, tidak lembab dan tidak kusut dan mencegah terjadinya infeksi sekunder
□ Kemerahan □ Eritema 1/2/3/4/5 9. mencegah infeksi pada luka
□ hematoma □ sensasi 1/2/3/4/5 8. lakukan perawatan antiseptik 2 kali sehari

9. berikan sandaran yang lembut pada daerah-

daerah yang luka

3 Nyeri akut
Penyebab :
□ Agen pencedera
fisiologis (mis. infeksi,
iskemia, neoplasma)
□ Agen pencedera
kimiawi (mis.
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 x 24 NIC: Manajemen nyeri
jam, Nyeri akut teratasi dengan: Aktivitas keperawatan:
NOC : 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif 1. Untuk mengetahui sejauh mana nyeri terjadi
Tingkat Nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri dan faktor pencetus
□ Dipertahankan pada level 4 2. Kaji tanda-tanda vital
1 Menurun 3. Gali bersama pasien faktor yang dapat 2. Mengetahui keadaan umum pasien
menurunkan nyeri seperti kompres 3. Membantu pasien mengidentifikasi nyeri yang
 terbakar, bahan kimia 2 Cukup menurun hangat/dingin dialami agar dapat meringankan dan mengurangi
iritan) 3 Sedang nyeri sampai pada kenyamanan yang diterima
□ Agen cedera fisik 4 Cukup meningkat pasien
(mis. amputasi, 5 Meningkatkat 4. Evaluasi efektivitas tindakan pengontrolan nyeri 4. Untuk mengetahui tindakan yang nyaman
terbakar, terpotong, yang pernah digunakan sebelumnya. dilakukan bila nyeri muncul
mengangkat berat, 5. Berikan informasi mengenai penyebab nyeri
prosedur operasi, Dengan Kriteria Hasil : dan berapa lama nyeri akan dirasakan 5. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu
trauma, latihan fisik 6. Kendalikan faktor lingkungan tenang, batasi mengurangi nyerinya dan dapat membantu
berlebihan) □ Melaporkan nyeri terkontrol 1/2/3/4/5 pengunjung, suhu ruangan, pencahayaan mengembangkan
□ Kemampuan mengenali penyebab nyeri 7. Ganti linen tempat tidur bila diperlukan 6. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus
Ditandai dengan : 1/2/3/4/5 8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri muncul nyeri eksternal
□ Tampak meringis □ Kemampuan menggunakan teknik non- (semifowler)
□ Bersikap protektif farmakologi 1/2/3/4/5 7. Memberikan rasa nyaman
(mis. Waspada, posisi □ Keluhan nyeri 1/2/3/4/5 9. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
menghindari nyeri) □ Penggunaan analgesik 1/2/3/4/5 10. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk 8. Untuk mengurangi atau meringankan rasa nyeri
□ Gelisah membantu penurunan nyeri sampai pada tingkat yang dapat diterima pasien
□ Frekuensi nadi 9. Distraksi dapat menurunkan stimulus internal
meningkat Evidance Base 10. Untuk meringankan rasa nyari
□ Sulit tidur 11. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam)
□ Tekanan darah ketika nyeri muncul
meningkat (Stania, 2014)
□ Pola nafas berubah
□ Nafsu makan berubah 11. Istirahatkan secara fisiologis akan menurunkan
□ Proses berfikir kebutuhan oksigen untuk memenuhi metabolisme
terganggu 12. Berikan terapi nonfarmakologi mendengarkan basal.
□ Menarik diri musik klasik
□ Berfokus pada diri (Deivi, 2015)
sendiri
12. Musik dan nyeri mempunyai persamaan penting
yaitu bahwa keduanya bisa digolongkan sebagai
input dan output. Sensori input berarti bahwa ketika
music terdengar, sinyal dikirm keotak ketika rasa
sakit dirasakan. Jika getaran music dapat dibawa
kedalam resonansi dekat dengan getaran rasa sakit,
maka persepsi psikologis rasa sakit akan diubah
dan dihilangkan.