Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Muhammad Akbar, S.Pd.I


NIK : 7312051111850001
Tempat, tanggal lahir : Madining, 11 November 1985
Agama : Islam
Alamat : Tanete
Nomor Telp./Handphone : 085340615433

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Husni
NIK : 7312051211620001
Tempat, tanggal lahir : Madining, 12 Desember 1962
Agama : Islam
Alamat : Tanete
Nomor Telp./Handphone : 085332932427

Hubungan dengan pelamar : Ayah Anak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanete, 02 Januari 2023

Materai

(MUHAMMAD AKBAR,S.Pd.I) (HUSNI)

Anda mungkin juga menyukai