Kepada :

Perihal : Permohonan Menjadi Calon Yth. Kepala Desa Gadungan

Kepala Dusun Gadungan Barat melalui
Ketua Tim Pengangkatan Perangkat Desa
di Desa Gadungan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Alim Maulana Yusuf, S.Psi
NIK : 3506171011950004
Tempat/tgl.lahir : Jember/10 November 1995
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Dusun Gadungan Barat, Desa Gadungan, Kecamatan Puncu

Bersama ini saya menyampaikan permohonan untuk mencalonkan diri sebagai

Kepala Dusun Gadungan Barat, Desa Gadungan. Sebagai bahan pertimbangan, saya
lampirkan persyaratan permohonan sebagai berikut :
1. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 2 lembar
2. Foto copy KTP / surat keterangan bertempat tinggal
3. Surat Pernyataan beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
5. Fotocopy ijazah SD, SMP, SMA terlegalisir / surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang.
6. Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir terlegalisir.
7. Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah atau
Puskesmas.
8. Surat Keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Nasional Kabupaten Kediri.
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
10. Surat pernyataan tidak pernah menjalani pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan tuntutan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
11. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian permohonan ini kami buat agar dapat menjadi salah satu calon Kepala Dusun
Gadungan Barat, Desa Gadungan.

Gadungan, 1 Desember 2023

P e m o h o n,

Meterai

Alim Maulana Yusuf, S.Psi

 SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Alim Maulana Yusuf, S.Psi

NIK : 3506171011950004
Tempat/tgl.lahir : Jember/10 November 1995
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gadungan Barat, Desa Gadungan, Kecamatan Puncu

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Menyatakan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
2. Menjalankan syariat Agama dengan sebenar-benarnya sesuai dengan agama yang saya
anut, yaitu Islam ;
3. Berperilaku dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan dalam syariat Agama dan tidak
merugikan orang lain, masyarakat dan Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gadungan, 1 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Meterai

Alim Maulana Yusuf, S.Psi

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Alim Maulana Yusuf, S.Psi

NIK : 3506171011950004
Tempat/tgl.lahir : Jember/ 10 November 1995
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gadungan Barat, Desa Gadungan, Kecamatan Puncu

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika.
3. Menjalankan kewajiban selaku warga Negara Republik Indonesia dalam kehidupan
bermasyarakat dan bernegara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan saya tanda tangani dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gadungan, 1 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Meterai

Alim Maulana Yusuf, S.Psi

 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Alim Maulana Yusuf, S.Psi

Tempat lahir : Jember

Umur/tanggal lahir : 28/ 10 November 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia

Tempat tinggal : Jl Jeruk Keprok Rt.02 Rw.01 Dsn Gadungan Barat, Desa Gadungan

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak pernah menjalani pidana

penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana dengan tuntutan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau

lebih.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur

paksaan darimanapun juga dan jika tidak benar kami bersedia dituntut dimuka hukum.

Gadungan, 1 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Meterai

Alim Maulana Yusuf, S.Psi

 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Alim Maulana Yusuf, S.Psi

Tempat lahir : Jember

Umur/tanggal lahir : 28/ 10 November 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia

Tempat tinggal : Jl Jeruk Keprok Rt.02 Rw.01 Dsn Gadungan Barat, Desa Gadungan

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Pendidikan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak sedang dicabut hak pilihnya

sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur

paksaan darimanapun juga dan jika tidak benar kami bersedia dituntut dimuka hukum.

Gadungan, 1 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Meterai

Alim Maulana Yusuf, S.Psi

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA GADUNGAN
KECAMATAN PUNCU KABUPATEN KEDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Alim Maulana Yusuf, S.Psi

NIK : 3506171011950004
Tempat/tgl.lahir : Jember/ 10 November 1995
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gadungan Barat, Desa Gadungan, Kecamatan Puncu

menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila nanti diangkat menjadi Kepala Dusun
Gadungan Barat, Desa Gadungan, Kecamatan Puncu, saya bersedia bertempat tinggal di Desa
Gadungan, Kecamatan Puncu.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan jika tidak benar
kami bersedia dituntut dimuka hukum.

Gadungan, 1 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Meterai

Alim Maulana Yusuf, S.Psi