SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD MASRURI, S.Pd. I
NIK : 3521052109900001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir ( umur ) : Ngawi, 21 September 1990, (32) tahun
Agama : ISLAM
Pendidikan terakhir : Strata Satu (S1)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Satriyan 1, Rt.02 Rw.06, Tepas, Geneng, Ngawi
Sebagai calon Perangkat Desa Baluk SEKDES (Sekretaris Desa) dengan ini menyatakan
bahwa saya ;
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Bersedia diangkat sebagai Perangkat Desa;
d. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
e. Tidak mengundurkan diri selama mengikuti tahapan pengisian perangkat desa
f. Tidak terikat dan/atau bekerja pada instansi pemerintah/swasta lainnya dengan jam
kerja yang sama.
g. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari Pegawai Negeri, TNI/Polri,
Kepala Desa, Perangkat Desa, atau Pegawai BUMN/BUMD/BUM Desa bagi
Pegawai Negeri, TNI/Polri, Kepala Desa, Perangkat Desa, atau Pegawai
BUMN/BUMD/BUM Desa
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan calon perangkat desa (sekretaris desa} desa Baluk Kecamatan
Karangrejo Kabupaten Magetan.

Baluk, 07 Desember 2022

Yang menyatakan

materai

MUHAMMAD MASRURI, S. Pd. I

 SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DAN
BERDOMISILI DI DESA BALUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD MASRURI, S. Pd. I
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/ Tanggal lahir : Ngawi, 21 September 1990
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Alamat : Satriyan 1, Rt.02/Rw.06, Tepas, Geneng, Ngawi
Dengan ini menyatakan bahwa Saya Sanggup Bertempat Tinggal dan Berdomisili di Desa
Baluk setelah dilantik menjadi Perangkat Desa (Sekretaris Desa).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Baluk, 07 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

materai

MUHAMMAD MASRURI, S. Pd. I

 Baluk, 07 Desember 2022

Kepada :
Yth. Tim Pengisian Perangkat Desa
( sekretaris desa )
di-
Grabahan

PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa

Baluk, dengan ini menyampaikan bahwa saya:
Nama : MUHAMMAD MASRURI
Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 21 September 1990
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
Alamat Rumah : Satriyan 1, Rt.02 Rw.06, Tepas, Geneng, Ngawi
mengajukan diri untuk mendaftar sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Baluk pada formasi
jabatan Sekretaris Desa.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:
1. Surat Pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan:
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika;
c. bersedia diangkat sebagai Perangkat Desa;
d. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
e. Mengundurkan diri sebagai anggota BPD apabila ingin mendaftarkan diri sebagai
Calon Perangkat Desa.
f. surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih. Bagi yang pernah dijatuhi pidana penjara dan telah selesai menjalani
pidana penjara lebih dari 5 (lima) tahun, dilengkapi dengan surat keterangan dari
Lembaga Pemasyarakatan setempat, dan mengumumkan secara jujur dan terbuka
kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang serta tidak akan mengulang tindak pidananya;
g. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
h. tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari Pegawai Negeri, TNI/Polri,
Kepala Desa, Perangkat Desa, atau Pegawai BUMN/BUMD/BUM Desa bagi
Pegawai Negeri, TNI/Polri, Kepala Desa, Perangkat Desa, atau Pegawai
BUMN/BUMD/BUM Desa;
2. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian Negara Republik Indonesia;
3. surat keterangan berbadan sehat serta bebas Narkoba, dan surat Rapid Test dari
Puskesmas atau aparat kesehatan yang berwenang
4. daftar riwayat hidup yang memuat riwayat pendidikan, pekerjaan, dan keluarga
kandung.
5. copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
6. copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
7. copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
8. copy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
9. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 6 (enam) lembar;
10. surat pernyataan domisili bagi pendaftar dari luar Desa Grabahan;
11. Surat ijin dari pejabat yang berwenang bagi PNS, TNI/ POLRI.
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Perangkat Desa Baluk

Meterai 6000

MUHAMMAD MASRURI, S. Pd. I