Keterangan Masuk Islam

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN DOMPU

Jln. Sonokeling Nomor 03 Kecamatan Dompu
Telepon: (0373) 21049 Faksimili : (0373) 21049
Email : kemenagkabdompu@yahoo.com / bimasdompu@gmail.com
SURAT KETERANGAN MASUK ISLAM

NOMOR : B. 466/Kk.18.05/06/BA.00/03/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Muh. Ikhsan
Nip. : 196503231987031002
Jabatan : Kepala Seksi Bimbingan Masyarakat Islam Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Dompu
Menerangkan Bahwa :
Nama / Alias : I Made Murdano Alias A.Gani
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Ta’a Paju Rt/Rw 007/003 Ds. Banggo Kec. manggelewa
Adalah Merupakan seorang MU’ALLAF (Asal Agama Hindu) yang telah mengikrarkan pengalihan
keyakinannya pada Agama Islam yang dilakukan di Desa Banggo Kec. Manggelewa pada tahun 1966,
dituntun oleh M. Amin Thalib dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yaitu : 1. M. Amin Ahmad,
2. Muhammadiyah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Dompu, 5 Maret 2020

An. Kepala
Kasi Bimas Islam
H. Muh. Ikhsan
NOMOR : B. /Kk.19.05/06/BA.00/11/2019

Nama : M. Shalihin HM. Amin
Nip. : 196312311994031007
Kabupaten Dompu
Menerangkan Bahwa :
Nama : Ni Wayan Suwarni alias Nuryati
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Dsn. Transad I Desa Doromelo Kec. Manggelewa Kab. Dompu.
Adalah Merupakan seorang MU’ALLAF yang telah mengikrarkan pengalihan keyakinannya yang
dilakukan di KUA Kecamatan Sanur pada tanggal 17 Mei 2014 yang dituntun oleh Suwarsono dan
disaksikan oleh 2 orang saksi yaitu : 1. Moh. Badri, 2. Sopian.
Demikian Surata Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Dompu, 27 Juni 2019

An. Kepala
Kasi Bimas Islam
M. Shalihin HM. Amin

SURAT PERNYATAAN
Nama : Ade Wiranata

Jenis Kelamin : Peremp
TTL : Dompu, 01-07-1997
Pekerjaan : Urt
Alamat : Dsn. Ladore Desa. Ranggo Kec. Pajo Kab. Domp
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar-benar seorang mu’allaf yang telah mengalihkan
keyakinan saya yang semula beragama Kristen Protestan menjadi beragama Islam pada tanggal 21
September 2021 di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Dompu, yang dituntun oleh Bapak Drs. H.
Muh. Ikhsan dan disaksikan oleh 2 orang saksi yaitu bapak Syamsudin, Lazuardi Attus Tuky, SH
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila kemudian hari terdapat hal – hal yang kurang
berkenan maka saya siap bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan olehnya.
Dompu, 21 September 2021
Yang Menyatakan
Rosminah

NOMOR : B. /Kk.18.05/06/BA.00/08/2021

Nama : Drs. H. Muh. Ikhsan
Nip. : 196503231987031002
Kabupaten Dompu
Menerangkan Bahwa :
Nama / Alias : Hidayatullah
NIK : 5205052310910004
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dusun Sambi Rt. 05 Rw. 04 Desa Konte Kecamatan Kempo
Kabupaten Dompu
Adalah Merupakan seorang MU’ALLAF (Asal Agama Kristen Protestan) yang telah mengikrarkan
pengalihan keyakinannya pada Agama Islam yang dilakukan di Desa Lapas Dompu pada tahun 2015,
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Dompu, 30 Agustus 2021

An. Kepala
Kasi Bimas Islam
H. Muh. Ikhsan
SURAT PERNYATAAN
Nama : LUKAS LEDE BILI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Lolo Winno, 11-11-1996
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Rade Rt.011 Rw. 04 Desa Bara
Kecamatan Woja Kabupaten Dompu
Bahwa saya bersedia mengalihkan keyakinan saya dari Khatolik ke Agama Islam tampa
paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila kemudian hari terdapat hal – hal
yang kurang berkenan maka saya siap bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan
olehnya
Dompu, 12 Agustus 2022
Yang Menyatakan
LUKAS LEDE BILI

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA
Nama : SUN’YATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa No. 07 Rt. 07 Rw. 00 Desa Bakajaya
Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : BRIGITA PUTRI LAURA
Umur : 10 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Lintas Sumbawa No. 07 Rt. 07 Rw. 00 Desa Bakajaya
Untuk memeluk agama islam, sesuai dengan keinginannya sendiri tampa paksaan dari
pihak manapun.
olehnya
Dompu, 09 April 2021
Yang Menyatakan
SUN’YATI

NOMOR : B. /Kk.18.05/06/BA.00/09/2021

Nama : Drs. H. Syahrir, M. Si
Nip. : 196512311993031010
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Dompu
Menerangkan Bahwa :
Nama / Alias : Nur yulianti
NIK : 53082052019400002
Jenis Kelamin : Perempuam
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Urt
Alamat : Rewarangga Selatan
Adalah Merupakan seorang MU’ALLAF (Asal Agama Kristen Khatolik) yang telah mengikrarkan
pengalihan keyakinannya pada Agama Islam yang dilakukan di Kantor Kementerian Agama Kab. Dompu
tahun 2021, Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Q Kepala
Drs. H. Syahrir, M.Si

SURAT PERNYATAAN
Nama : Yulita Rua

TTL : Samarinda, 12-10-1994
Pekerjaan : Urt
Alamat : Jln. Sam Ratulangi
Bahwa saya bersedia mengalihkan keyakinan saya dari Katholik ke agama Islam tampa
paksaan dari pihak manapun.
olehnya
Yang Menyatakan
Yulianti Rua

Keterangan Masuk Islam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Masuk Islam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN DOMPU

SURAT KETERANGAN MASUK ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dompu, 5 Maret 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dompu, 27 Juni 2019

M. Shalihin HM. Amin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ade Wiranata

Dompu, 21 September 2021

SURAT KETERANGAN MASUK ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dompu, 30 Agustus 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUKAS LEDE BILI

Dompu, 12 Agustus 2022

LUKAS LEDE BILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Dompu, 09 April 2021

SURAT KETERANGAN MASUK ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dompu, 20 September 2021

Drs. H. Syahrir, M.Si

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulita Rua

Dompu, 20 September 2021

Anda mungkin juga menyukai