PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
Jalan . Selamet A . Penarukan . Tlp. ( Hp) 081915977551. Kode Pos . 83363.

SURATKETERANGAN BERDOMISILI
Nomor :471 / / KA / Pemt / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN MUSLIM, A.Ma
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , KecamatanGerung
Kabupaten Lombok Barat.
Dengan ini menerangkan kepada :

N ama : JUNAEDI
Tempat tanggal lahir : Penarukan Lauq, 31-12-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Penarukan Lauq, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung
, Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa yang bersangkutan tersebut memang benar penduduk yang berdomisili diwilayah
kami sebagaimana alamat diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebon Ayu, 24 Maret 2016

KEPALA DESA KEBON AYU

UDIN MUSLIM, A.Ma

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
Jalan . Selamet A . Penarukan . Tlp. ( Hp) 081915977551. Kode Pos . 83363.

SURATKETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : 471 // KA / Pemt / IX / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN MUSLIM,A.Ma
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , KecamatanGerung
Kabupaten Lombok Barat.
Dengan ini menerangkan kepada :

N ama : AMINAH
Tempat tanggal lahir : Penarukan Daya, 21-07-1986
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Penarukan Daya , Desa Kebon Ayu ,
KecamatanGerung , KabupatenLombok Barat.
Bahwa yang bersangkutan tersebut memang benar penduduk yang berdomisili diwilayah
kami sebagaimana alamat diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebon Ayu, 22 September 2016

KEPALA DESA KEBON AYU

UDIN MUSLIM,A.Ma
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :14.1 / / KA /Pemt / I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SABANDI
Jabatan : SekretarisDesa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Kelompok Usaha Sauvenir INGIN MAJU

Alamat : Dusun Penarukan DayaDesa Kebon Ayu , Kecamatan.Gerung
Kabupaten Lombok Barat
Bahwa Kelompok Usahatersebut memang benar berdomisili diwilayah kami sebagaimana
alamat diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebon Ayu, 08Agustus2014

a.n KEPALA DESA KEBON AYU
Sekretaris

(SA BANDI)
Nip : 197312312012121024
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : Pemt.14.1 / / KA / I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SABANDI
J a b a t a n: Sekretaris Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :

N a ma :Gusti Bagus Adri Yoga R.

Tempat / tgl.lahir : Kelebut, 10/10/1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelebut, Desa Kebon Ayu ,
Kecamatan.Gerung Kabupaten Lombok Barat
Bahwa yang bersangkutan tersebut memang benar penduduk yang berdomisili diwilayah
kami sebagaimana alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebon Ayu ,5 Januari2014,

an. KEPALA DESA KEBON AYU
Sekretris Desa

(S A B A N D I)
Nip : 197312312012121024
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
KEPALA DESA KEBON AYU

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : Pemt. 14.1 / / KA / I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN MUSLIM,A.Ma.
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Jenis
No N a m a Umur Agama Pekerjaan Alamat
kelamin
1. INAQ NAP 47 P Islam Pedagang Penarukan Daya
2. MAHRI 28 P Islam Pedagang Penarukan Daya
3. NURILI 40 P Islam Pedagang Penarukan Daya
4. INAQ SAIMA 50 P Islam Pedagang Penarukan Daya
5. TINA 18 P Islam Pedagang Penarukan Daya
6. SITI 29 P Islam Pedagang Penarukan Daya
7. INAQ MALEM 50 P Islam Pedagang Penarukan Daya
8. MASIH 40 P Islam Pedagang Penarukan Daya
9. OMPEL 30 P Islam Pedagang Penarukan Daya
10. SAILAH 30 P Islam Pedagang Penarukan Daya

Bahwa yang nama-namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili diwilayah
kami sebagaimana alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kebon Ayu , 07 Januari2014,
KEPALA DESA KEBON AYU

( UDIN MUSLIM,A.Ma)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
KEPALA DESA KEBON AYU

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : Pemt. 14.1 / / KA / I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN MUSLIM,A.Ma.
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Jenis
No N a m a Umur Agama Pekerjaan Alamat
kelamin
1. HERNAWATI 28 P Islam Pedagang Kelebut
2. MUSLIMAH 26 P Islam Pedagang Kelebut
3. MINERAH 45 P Islam Pedagang Kelebut
4. MAEMUNAH 33 P Islam Pedagang Kelebut
5. FAOZIAH 35 P Islam Pedagang Kelebut
6. MAKNAH 35 P Islam Pedagang Kelebut
7. RAMIAH 37 P Islam Pedagang Kelebut
8. SAMIRAH 38 P Islam Pedagang Kelebut
9. SU’UD DIAH 25 P Islam Pedagang Kelebut
10. KARTINI 38 P Islam Pedagang Kelebut

Bahwa yang nama-namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili diwilayah
kami sebagaimana alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kebon Ayu , 07 Januari 2014,
KEPALA DESA KEBON AYU
 ( UDIN MUSLIM,A.Ma )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
KEPALA DESA KEBON AYU

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : Pemt. 14.1 / / KA / I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN MUSLIM,A.Ma.
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Jenis
No N a m a Umur Agama Pekerjaan Alamat
kelamin
1. Rabiatul Adawiyah 21 P Islam Pedagang Gubuk Raden
2. Sulasih 22 P Islam Pedagang Gubuk Raden
3. Serianah 20 P Islam Pedagang Gubuk Raden
4. Inaq Sakiah 45 P Islam Pedagang Gubuk Raden
5. Nusari 37 P Islam Pedagang Gubuk Raden
6. Mahni 35 P Islam Pedagang Gubuk Raden
7. Nurimah 26 P Islam Pedagang Gubuk Raden
8. Sapiah 25 P Islam Pedagang Gubuk Raden
9. Mahni 39 P Islam Pedagang Gubuk Raden
10. Saminah 27 P Islam Pedagang Gubuk Raden

Bahwa yang nama-namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili diwilayah
kami sebagaimana alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kebon Ayu , 07 Januari 2014,
KEPALA DESA KEBON AYU
 ( UDIN MUSLIM,A.Ma )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
KEPALA DESA KEBON AYU

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : Pemt. 14.1 / / KA / I / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN MUSLIM,A.Ma.
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Jenis
No N a m a Umur Agama Pekerjaan Alamat
kelamin
1. SIMAH 40 P Islam Pedagang Penarukan Daya
2. NUR 30 P Islam Pedagang Penarukan Daya
3. RAMINAH 37 P Islam Pedagang Penarukan Daya
4. NURILAH 38 P Islam Pedagang Penarukan Daya
5. SILAH 20 P Islam Pedagang Penarukan Daya
6. INAQ MASIRAH 50 P Islam Pedagang Penarukan Daya
7. INAQ SAMIN 46 P Islam Pedagang Penarukan Daya
8. MUNAH 35 P Islam Pedagang Penarukan Daya
9. PA’AH 36 P Islam Pedagang Penarukan Daya
10. SAINI 31 P Islam Pedagang Penarukan Daya

Bahwa yang nama-namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili diwilayah
kami sebagaimana alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kebon Ayu , 07 Januari 2014,
KEPALA DESA KEBON AYU
( UDIN MUSLIM,A.Ma )