PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN BANJAR AGUNG

KAMPUNG WARGA MAKMUR JAYA

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : 25/SKU-TB/II/2017

Kepala kampung Warga Makmur Jaya, Kecamatan Banjar Agung dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ROJIKAN, S. Pd.

Tempat tanggal lahir : Surabaya Ilir, 11 Januari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Etahnol RT/RW 01/01 Kampung Warga Makmur Jaya Kec Banjar
Agung Kab. Tulang Bawang

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di Kampung Warga Makmur
Jaya kecamatan Banjar agung Kabupaten tulang Bawang.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut di atas adalah benar memiliki usaha
Konter Pulsa di wilayah Kampung Warga Makmur Jaya, dan usaha lain yang dimiliki adalah
Kebun Karet.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar Agung, 09 Februari 2017

Kepala Kampung Warga Makmur Jaya

SUYITNO
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KARTINI
Tempat tanggal lahir : Tulang Bawang, 24 April 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT/RW 001/002 Desa Kibang Tri Jaya Kecamatan Lambu Kibang
Kabupaten Tulang Bwang Barat.

Adalah ibu kandund dari :

Nama : DENI INDRIANI, S. Pd.
Tempat tanggal lahir : Menggala, 16 November 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Ethanol RT/RW 01/01 kamoung Warga Makmur Jaya Kec. Banjar
Agung Kab. Tulang Bawang.

Dengan ini saya menyatakan Menyetujui bahwa Sertifikat kavlingan dengan luas 50x50 m. Atas
nama Suami Saya yaitu Jamil Yusuf (Alm.) yang merupakan ayah kandung dari anak saya
tersebut, digunakan sebagai Anggunan (Jaminan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lambu Kibang, 01 Februari 2017

Yang Membuat Pernyataan

KARTINI