Pemerintah Kabupaten Musi Rawas

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECEMATAN SELANGIT
DESA LUBUK NGIN BARU
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Zakaria
Jabatan : Kepala Desa
Kepala Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit KabupatenMusiRawas
Alamat Kantor : Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit KabupatenMusiRawas
Pada hari Senin .tanggal Dua bulan Agustus tahun 2021, Menerangkan bahwa :
NIK : 1605111708020002
Nama : Roy
TempatTanggalLahir : Lubuk Ngin, 10 September 2000
JenisKelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV, Desa Lubuk Ngin Baru
Adalah benar penduduk Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
dan benar adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhuma Samsu Bin Hamza dengan status
hubungan keluarga Anak
Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat pengurusan bantuan santuan kematian
ke Pemerintah Kabupaten MusiRawas.
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di :Lubuk Ngin Baru

PadaTanggal : 02 Agustus 2021
H. ZAKARIA
KECEMATAN SELANGIT
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :
Nama : H. Zakaria
Kepala Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
Alamat Kantor : Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
Pada hari Senin tanggal Dua bulan Agustus tahun 2021, Menerangkan bahwa :
NIK : 1605111708020002
Nama : Roy
TempatTanggalLahir : Lubuk Ngin, 10 September 2000
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Asal : Dusun IV, Desa Lubuk Ngin Baru, Kecamatan Selangit
Berdasarkan surat permohonan domisili tanggal 02 bulan 08 tahun 2021 nama tersebut diatas
adalah benar-benar warga kami serta tinggal dan berdomisili di Desa Lubuk Ngin Baru
Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas.
Surat Keterangan Domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengurusan santunan
kematian di Kabupaten Musi Rawas.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
H. ZAKARIA
KECEMATAN SELANGIT
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Nama : H. Zakaria
Kepala Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
Alamat Kantor : Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan Selangit Kabupaten Musi Rawas
Pada hari Senin tanggal Dua bulan Agustus tahun 2021 (02 - 08 - 2021), menerangkan
kematian atas nama :
NIK : 1605111204600002
Nama Lengkap : Samsu Bin / Hamza
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Ngin, 12 April 1960
Tempat Tanggal Kematian : Lubuk Ngin Baru, 31 Juli 2021
Pekerjaan : Tukang Kayu
Agama : Islam
Alamat : Dusun IV, Desa Lubuk Ngin Baru, Kecamatan Selangit
Bahwa benar yang bersangkutan diatas adalah warga Desa Lubuk Ngin Baru Kecamatan
Selangit Kabupaten Musi Rawas telah meninggal dunia Pada jam 17:35 hari Sabtu tanggal Tigah
Satu bulan Delapan tahun Dua Ribuh Dua Satu (31-08-2021) telah meninggal dunia di rumah
kediaman yang dikarenakan Sakit dalam umur 61 tahun.
Surat Keterangan Kematian ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengurusan santunan
kematian di Kabupaten Musi Rawas.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat

H. ZAKARIA
Lubuk Ngin Baru, 02 Agustus 2021
Kepada
Yth, Bupati Musi Rawas
Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Musi Rawas
Di-
Muara Beliti
AssalamuaikumWr.Wb
Dengan ini kami sampaikan semoga Ibu Bupati senantiasa dalam lindungan ALLAH SWT di
dalam mengemban tugas dan melaksanakan aktifitas sehari-hari.
Selanjutnya kami mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Musi Rawas untuk berkenan
memberikan santunan kematian kepada kami ahli waris sesuai dengan terbitnya Peraturan Bupati
Musi Rawas Nomor Tahun 2021 tentang Pemberian Santuan Kematian Bagi Masyarkat
Kabupaten Musi Rawas tanggal bulan tahun 2021 :
NIK : 1605111706020002
Nama : Roy Bin Samsu
TempatTanggalLahit : Lubuk Ngin,10 September 2000
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan keluarga : Anak
Nomer Telp/HP : 085269533962
Bank / Nama / Rekening :
Adalah ahli waris dari almarhum/ almarhuma

NIK : 1605111204600002
Nama Lengkap : Samsu Bin / Hamza
Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Ngin, 12 April 1960
Tempat Tanggal Kematian : Lubuk Ngin Baru, 31 Juli 2021
Pekerjaan : Tukang Kayu
Agama : Islam
Yang telah meninggal dunia pada pukul 17: 35 hari Sabtu tanggal 31 bulan Juli tahun 2021
dunia di rumah kediaman yang dikarenakan Sakit dalam umur 61 tahun.
Surat Permohonan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengurusan santunan kematian
di Kabupaten Musi Rawas.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya kami ucapka
terima kasih.
WassalamuaikumsalamWr.Wb
Mengetahui, Yang Mengajukan Permohonan

Kepala Desa Ahli Waris
H. ZAKARIA ROY
KECEMATAN SELANGIT
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / / / 2021
Yang bertandatangandibawahini, menerangkan bahwa pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 31 Juli 2021
Pukul : 17:35
Tempat kelahiran : Lubuk Ngin
Pada hari Selasa tanggal 12 bulan 04 tahun 2021, Telah melaporkan kelahiran laki – laki
Bernama : Samsu Bin Hamza beragama Islam
Dari seorang ibu : Sia
NIK : 1605111204600002
Umur : 61
Pekerjaan : Tukang kayu
Agama : Islam
Istri dari : Warna

NIK : 1605115204640002
Umur : 57
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Surat keterangan kelahiran ini dibuat berdasarkan laporan :

Istri dari : Warna
NIK : 1605115204640002
Umur : 57
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan bayi : Suami

H. ZAKARIA

Pemerintah Kabupaten Musi Rawas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Musi Rawas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dikeluarkan di :Lubuk Ngin Baru

SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dikeluarkan di :Lubuk Ngin Baru

Adalah ahli waris dari almarhum/ almarhuma

Mengetahui, Yang Mengajukan Permohonan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Istri dari : Warna

Surat keterangan kelahiran ini dibuat berdasarkan laporan :

Dikeluarkan di :Lubuk Ngin Baru

Anda mungkin juga menyukai