PEMERINTAHAN KABUPATEN MANGGARAI

KECAMATAN WAE RI’I

DESA SATAR NGKELING

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DAN TIDAK MEMILIKI JAMKESMAS

Nomor : / SN/ VI/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I GUSTI AYU KADE SRIASTUTI

Jabatan : Kepala Desa Satar Ngkeling

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yustina Ndakung

Tempat/ Tanggal Lahir : Tenda, 24-01-1987
Pekerjaan : Guru/ Komite
Statua : Kawin
Alamat : Ting, RT/RW 008/002 Desa Satar Ngkeling
Kecamatan Wae Ri’I, Kabupaten Manggarai
Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar penduduk Desa Satar Ngkeling Kecamatan
Wae Ri’i Kabupaten Manggarai yang tergolong keluarga tidak mampu atau miskin dan tidak
memiliki Jamkesmas.

Demikian surat keterangan tanah ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ting
Pada tanggal : 10 Juni 2021

Mengetahui
Camat Wae Ri’i Kepala Desa Satar Ngkeling

Marselinus Berahi, SH I Gusti Ayu Kade Sriastuti

Pembina
NIP. : 19701123 20012 1 002