PEMERINTAH DESA REJO MULYO

KECAMATAN WAY SERDANG

KABUPATEN MESUJI
Alamat : Jl.Pendidikan Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji Kode Pos 34684

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ / RJM-WS/MSJ/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang
Kabupaten Mesuji menerangkan bahwa :

Nama : NUR FATICHAH

Nik : 3402106301950001
Tempat, tanggal lahir : BANTUL,23-01-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT.002/RW.005 Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji

Adalah benar warga Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang Kabupaten Mesuji, dan benar
bahwa nama tersebut diatas warga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat di : Rejo Mulyo

Mengetahui Pada Tanggal : 21-09-2022
Camat Way Serdang Kepala Desa Rejo mulyo

Drs.FIRUZI SUKIMAN
Nip.19660105 199303 1 012
 PEMERINTAH DESA REJO MULYO
KECAMATAN WAY SERDANG
KABUPATEN MESUJI
Alamat : Jl.Pendidikan Desa Rejo Muly Kec.Way Serdang Kab.Mesuji Kode Pos 34684

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/287/ RJM-WS/MSJ/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang
Kabupaten Mesuji menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI HASANAH

NIK : 1811045611070003
Nomor kartu : 0001597626178
Tempat, tanggal lahir : Rejo Mulyo,16-11-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji

Dengan ini menyatakan bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Rejo Mulyo
Kecamatan Way Serdang Kabupaten Mesuji yang telah Pindah dan untuk di NON AKTIFKAN
dari peserta PBI ABPD.
Dan akan digantikan penerima peserta PBI yang baru yaitu :
Nama : KAIRUN
Nik : 1802110107440013
Tempat tanggal lahir : Temanggung,12-07-1940
Alamat : RT.002/RW.005 Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Rejo Mulyo

Pada Tanggal : 18-03-2022
Kepala Desa

SUKIMAN
 PEMERINTAH DESA REJO MULYO
KECAMATAN WAY SERDANG
KABUPATEN MESUJI
Desa Rejo Mulyo No 01 Kec.Way Serdang Kab.Mesuji Kode Pos 34684

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/251/ RJM-WS/MSJ/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang
Kabupaten Mesuji menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : NURHAYATI
NIK : 1811046807670001
Tempat, tanggal lahir : Bandar Jaya,28-07-1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Rt.002/Rw.006 Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang
Kab.Mesuji

II. Nama : NURHAYATI

NIK : 1811044107630001
Tempat, tanggal lahir : Jawa Tengah,01-07-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Rt.003/Rw.002 Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang
Kab.Mesuji

Dengan ini menyatakan bahwa nama orang tersebut diatas adalah benar-benar satu orang, dan
merupakan warga Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang Kabupaten Mesuji.Dan yang
benar identitasnya yang menggunakan NIK 1811046807670001 sesuai yang tercantum di Kartu
Keluarga (KK).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Rejo Mulyo

Pada Tanggal : 15-07-2021
Kepala Desa
 SUKIMAN
PEMERINTAH DESA REJO MULYO
KECAMATAN WAY SERDANG
KABUPATEN MESUJI
Alamat : Jl.Pendidikan Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji Kode Pos 34684

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ / RJM-WS/MSJ/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang
Kabupaten Mesuji menerangkan bahwa :

Nama : WAGIMUN
Nik : 1811042103810003
Tempat, tanggal lahir : Rejo Mulyo,21-03-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : RT.001/RW.001 Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji

Adalah benar warga Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang Kabupaten Mesuji, dan benar
bahwa nama tersebut diatas warga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat di : Rejo Mulyo

Mengetahui Pada Tanggal : 21-09-2022
Camat Way Serdang Kepala Desa Rejo mulyo

Drs.FIRUZI SUKIMAN
Nip.19660105 199303 1 012
 PEMERINTAH DESA REJO MULYO
KECAMATAN WAY SERDANG
KABUPATEN MESUJI
Alamat : Jl.Pendidikan Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji Kode Pos 34684

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ / RJM-WS/MSJ/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang
Kabupaten Mesuji menerangkan bahwa :

Nama : KHORIYAH
Nik : 1811046602840002
Tempat, tanggal lahir : Suka Dana,28-02-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT.001/RW.001 Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji

Adalah benar warga Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang Kabupaten Mesuji, dan benar
bahwa nama tersebut diatas warga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat di : Rejo Mulyo

Mengetahui Pada Tanggal : 21-09-2022
Camat Way Serdang Kepala Desa Rejo mulyo

Drs.FIRUZI SUKIMAN
Nip.19660105 199303 1 012
 PEMERINTAH DESA REJO MULYO
KECAMATAN WAY SERDANG
KABUPATEN MESUJI
Alamat : Jl.Pendidikan Desa Rejo Muly Kec.Way Serdang Kab.Mesuji Kode Pos 34684

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/287/ RJM-WS/MSJ/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang
Kabupaten Mesuji menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI HASANAH

NIK : 1811045611070003
Nomor kartu : 0001597626178
Tempat, tanggal lahir : Rejo Mulyo,16-11-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji

Dengan ini menyatakan bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Rejo Mulyo
Kecamatan Way Serdang Kabupaten Mesuji yang telah Pindah dan untuk di NON AKTIFKAN
dari peserta PBI ABPD.
Dan akan digantikan penerima peserta PBI yang baru yaitu :
Nama : KAIRUN
Nik : 1802110107440013
Tempat tanggal lahir : Temanggung,12-07-1940
Alamat : RT.002/RW.005 Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Rejo Mulyo

Pada Tanggal : 18-03-2022
Kepala Desa
 SUKIMAN
PEMERINTAH DESA REJO MULYO
KECAMATAN WAY SERDANG
KABUPATEN MESUJI
Alamat : Jl.Pendidikan Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji Kode Pos 34684

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/ / RJM-WS/MSJ/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang
Kabupaten Mesuji menerangkan bahwa :

Nama : TITIN TRISNAWATI

Nik : 1811046410920002
Tempat, tanggal lahir : Rejo Mulyo,24-10-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT.001/RW.004 Desa Rejo Mulyo Kec.Way Serdang Kab.Mesuji

Adalah benar warga Desa Rejo Mulyo Kecamatan Way Serdang Kabupaten Mesuji, dan benar
bahwa nama tersebut diatas warga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat di : Rejo Mulyo

Mengetahui Pada Tanggal : 02-02-2023
Camat Way Serdang Kepala Desa Rejo mulyo

Drs.FIRUZI SUKIMAN
Nip.19660105 199303 1 012