PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

KECAMATAN TANAH SIANG

DESA MANGKOLISOI
Alamat Kantor : Jl. Mangkolisoi RT 02 Desa Mangkolisoi Kode pos 73961

SURAT KETERANGAN DOMOSILI

No : 140/ 46/ SKD/PEMDES/DS-MK//KTS/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mangkolisoi Kecamatan Tanah Siang
Kabupaten Murung Raya:

NAMA : YOHANES UDAK

JABATAN : Kepala Desa
ALAMAT : Desa Mangkolisoi Rt. 002

Dengan ini memberikan surat keterangan demosili Kepada :

Nama : LUMPANG
Tempat/tanggal lahir : Mangkolisoi, 01 Juli 1980
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : HINDU
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Mangkolisoi

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Mangkolisoi dan
Berdomosili di Desa Mangkolisoi Rt 001 Desa Mangkolisoi, Kecamatan Tanah
Siang.Kabupaten Murung Raya.

Demikian surat keterangan Tempat Tinggal ini di buat,dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mangkolisoi, 18 Juli 2022

Kepala Desa Mangkolisoi

YOHANES UDAK