Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

KECAMATAN TANAH SIANG


DESA MANGKALISOI
Jln. Desa Mangkalisoi RT.II Kode Pos.73911

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 127/DS-MK/SKTM/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mangkalisoi Kecamatan Tanah Siang
Kabupaten Murung Raya :

Nama : ACHMAT SOLIHIN, S.E


NIP. : 19850204 201212 1 002
Tempat, Tanggal Lahir : Puruk Cahu , 15 September 1973
Pekerjaan : Kepala Desa Mangkalisoi
Alamat : Mangkalisoi

Menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini benar-benar warga Desa Mangkalisoi
Kecamatan Tanah Siang Kabupaten Murung Raya, dan tergolong sebagai Keluarga Tidak
Mampu.

Surat Keterang ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan Persyarataan Bantuan
Skripsi dari Pemda Kabupaten Murung Raya Tahun 2021 :

Nama : Yohanis Pendrianto


Tempat, Tanggal Lahir : Mangkalisoi, 27-09-1996
Jenis Kelamin : Lelaki
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Bukit Keminting X (10)

Demikian surat keterangan Tidak Mampu ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala Desa Mangkalisoi

ACHMAT SOLIHIN, S.E


NIP. 19850204 201212 1 002

Anda mungkin juga menyukai