PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUELA
DESA SUNTALANGU
Jl. Datok smail Kodepos : 83657 Email : @desasuntalangu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 141/ /Des. STL/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : HABIBUDIN MAHRUDIN
Jabatan : Kepala Desa Suntalangu Kec. Suela Kab. Lombok Timur,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HERNAWATI
Tempat/tgl. Lahir : LOMBOK TIMUR, 01-07-1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Orang Tua Dari : RINDI ANET GANERI
Alamat sekarang : DESA SUNTALANGU BATU BASONG II, KEC.
SUELA KAB. LOTIM
Bahwa yang tersebut namanya di atas sepanjang pengetahuan dan pengalaman
kami, memang benar penduduk yang berdomisili di Batu Basong II, Desa Suntalangu,
Kecamatan Suela. dan Ybs. Benar memiliki penghasilan sebesar Rp. 500.000- ( Lima
Ratus Ribu Rupiah) per bulan.
Surat keterangan ini dibuat sebagai syarat dokumen untuk pengusulan Beasiswa di
UNIVERSITAS MATARAM Tahun 2021.
DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA
HUB.
N TANGGAL
NAMA PEKERJAAN DENGAN
O LAHIR
KK
BURUH HARIAN
1 MAHRUJI 01-07-1975 Suami
LEPAS
2 RINDI ANET GANERI 27-08-2003 MAHASISWA Anak
3 NEISYA AHADIAH 11-11-2012 PELAJAR Anak
4
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SUELA
DESA SUNTALANGU
Jl. Datok smail Kodepos : 83657 Email : @desasuntalangu

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.
Suntalangu, 16 Desember 2021
KEPALA DESA SUNTALANGU

HABIBUDIN MAHRUDIN