PEMERINTAHAN KABUPATEN PELALAWAN

KECAMATAN UKUI
DESA LUBUK KEMBANG BUNGA
Jl. Poros Desa Lubuk Kembang Bunga Kode Pos 28382

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lubuk Kembang Bunga Kecamatan Ukui
Kabupaten Pelalawan dengan ini menerangkan bahwah :

Nama : EVA TRIANA

NIK : 1405016912940002

Tempat/Tgl lahir : Lubuk Kembang Bunga, 29-12-1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Jl. Poros Desa Lubuk Kembang Bunga Rt 01 Rw 02

Nama yang tercantum diatas benar warga desa Lubuk Kembang Bunga Kecamatan Ukui
Kabupaten Pelalawan dan selama tinggal di Desa Lubuk Kembang Bunga Kecamatan Ukui
Kabupaten Pelalawan tidak pernah terlibat kriminal ataupun kasus yang melanggar undang –
undang negara kesatuan republik indonesia.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk kembang bunga, 06 Desember 2017
Reg.no : 06 / SKBB / LBK / XII / 2017
Berlaku sampai Tgl : 06 Januari 2017

a.n KEPALA DESA

LUBUK KEMBANG BUNGA
sekdes

HENDRI KARTONO