PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/212

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : IRAWATI

Tempat/tanggal lahir : Bende,15-10-1980

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun II Pelita Desa Bende

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
kesehatan.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 23 Oktober 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 45

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : JANE ANGELITA

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 29 – 01 - 2007

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar (SD.Neg. 1 Puuroda Kelas V)

Alamat : Dusun III Mambulo , Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 08 Maret 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 260

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :
Nama : AKMALUDDIN
Tempat/tanggal lahir : Bone/ 11 – 10 - 1994
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Mambulo , Desa Bende,
Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka
Nama : ITA
Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 03 – 04 - 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III Mambulo , Desa Bende,
Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka
Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan
Wundulako, Kabupaten Kolaka, Adalah Orang Tua dari :

Nama : MUH. ASRIH

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 10 – 12 - 2016
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Mambulo , Desa Bende,
Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka
Dengan ini kami berikan surat pengantar Ke Kecamatan Untuk Diberikan
Rekomendasi Keterangan Tidak Mampu Ke Kantor Dinas Sosial Kabupaten Kolaka

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 01 Novemberber 2016

Mengetahui,
Camat Wundulako Kepala Desa Bende

DRS. BASIR SARIPA, MM H. MUH. RASYID

Pembina Tk.I Gol IV/b
NIP. 19600512 198912 1 00
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 28/BND/I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :
Nama : AKMALUDDIN
Tempat/tanggal lahir : Bone/ 11 – 10 - 1994
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Mambulo , Desa Bende,
Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka
Nama : ITA
Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 03 – 04 - 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III Mambulo , Desa Bende,
Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka
Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan
Wundulako, Kabupaten Kolaka, Adalah Orang Tua dari :

Nama : MUH. ASRIH

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 10 – 12 - 2016
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Mambulo , Desa Bende,
Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka
Dengan ini kami berikan surat pengantar Ke Kantor Camat Wundulako Untuk
Diberikan Rekomendasi Keterangan Tidak Mampu Ke Kantor Dinas Sosial Kabupaten
Kolaka

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 28 Januari 2016

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 225

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : JULFIANITA

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 06 – 07 - 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Siswi SMP Neg. 2 Wundulako

Alamat : Dusun I Kibant , Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 17 Oktober 2016

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 225

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : JULFIANITA

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 06 – 07 - 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Siswi SMP Neg. 2 Wundulako

Alamat : Dusun I Kibant , Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 17 Oktober 2016

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 226

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : DINAL ADIYAKSA

Tempat/tanggal lahir : WUNDULAKO/ 11 – 09 - 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Siswa SMA Neg. 1 Wundulako

Kelas X. IPS. 5

Alamat : Dusun I Kibant , Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 17 Oktober 2016

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 266

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : MUH. SAEFUL AQSID

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 07 – 01 - 2014

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja

Alamat : Dusun III Mambulo , Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 09 November 2016

Mengetahui,
Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 47

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : DELVI SRI SEPTIANA

Tempat/tanggal lahir : KARIANGO/ 08 – 09 - 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Siswi SMA Neg. 1 Wundulako

Alamat : Dusun I Kibant , Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 11 Juli 2016

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 74

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : AMBO ASSE

Tempat/tanggal lahir : WAJO/ 17 – 02 - 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja

Alamat : Dusun I Kibant, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Kesehatan Anaknya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 21 April 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 72

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : DWIASTETI SYASIA

Tempat/tanggal lahir : KENDARI/ 01 – 04 - 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar ( Siswi SMA.Neg. 1 Wundulako Kelas VIII,

Jurusan IPA

Alamat : Dusun I Kibant, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannaya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 18 April 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 90

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : PEBRIANTO

Tempat/tanggal lahir : LAMBUYA/ 08 - 02 - 2000

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar (Siswa SMK.Neg. 2 Pomalaa Kelas XII, Geologi

Pertambangan)

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Orang Tua yang Bersangkutan di atas Tidak
Mampu Untuk Menanggung Biaya Pendidikan Anaknya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 09 Mei 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 96 / BND /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : MUH. IRFAN

Tempat/tanggal lahir : NGAPA/ 18 – 07 - 2001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar (Siswa SMK Neg.2 Pelayaran , NKN)

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Orang Tua yang Bersangkutan di atas Tidak
Mampu Untuk Menanggung Biaya Pendidikan Anaknya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 16 Mei 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 103

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : RAHMI YANTI SAHIDA R

Tempat/tanggal lahir : Kolaka/ 07 Desember 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Siswi MTS.1 KOLAKA

Alamat : Dusun I Kibant, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 06 Juni 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 109

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : KASMAWATI

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 01 OKTOBER 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswi USN. Kolaka

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannaya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 21 Juni 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

NO : 474/137

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bende menerangkan bahwa :

Nama : BASARAUNG

Tempat/tanggal lahir : MAKASSAR/ 01- 04 - 1958

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Purn. ABRI

Alamat : Dusun II Pelita Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kec. Wundulako,
Kabupaten Kolaka, Benar-banar berpenghasilan Sebesar Rp. 2.250.000,-/Bulan.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 21 Juli 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 111

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : ULENG

Tempat/tanggal lahir : BONE/ Tahun 1949

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 25 Juni 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 113

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : ASTI AULIANI

Tempat/tanggal lahir : BULO-BULO/ 11 NOVEMBER 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswi USN. Kolaka

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannaya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 4 Juli 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

NO : 474/114

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bende menerangkan bahwa :

Nama : ABD. RAJAB

Tempat/tanggal lahir : TOGO-TOGO/ 19 SEPTEMBER 1967

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun II Pelita Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kec. Wundulako,
Kabupaten Kolaka, Benar-banar berpenghasilan Rp. 500,000,-/Bulan.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 4 Juli 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 123

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : NILDA SOPIANA R

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 25 - 03 - 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 14 Juli 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 116

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : AHMAD RIFALDI

Tempat/tanggal lahir : MEETO KOLUT/ 16 - 01 - 2006

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak/belum bekerja

Alamat : Dusun I Kibant, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Orang Tua dan yang Bersangkutan di atas
Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya Pendidikan Anaknya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 04 Juli 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 120

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : FERDIANTO

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 28 - 08 - 2006

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 10 Juli 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

NO : 474/ 125

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : FIRA DAMAYANTI

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 01 - 04 - 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum/tidak Kerja

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Orang Tua Kandung (Bapak) yang
Bersangkutan diatas telah Meninggal dan hingga kini yang bersangkutan masih anak
yatim.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 13 Juli 2017

Mengetahui;

Camat Wundulako Kepala Desa Bende

DRS. BASIR SARIPA, MM AHMAD, ST

Pembina Tk.I Gol IV/b
NIP. 19600512 198912 1 00
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 124

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : ARMIRANDA AFRILIA

Tempat/tanggal lahir : PUUBUNGA/ 24 – 04 - 2011

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Siswi SD.Neg. 1 Puuroda

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 18 Juli 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 145

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : FIRA DAMAYANTI

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 01 - 04 - 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 25 Juli 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 120

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : FERDIANTO

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 28 - 08 - 2006

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 10 Juli 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 158

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : YERIS MANGIN

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 13 - 10 - 2000

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 13 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 159

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : ADELIN DWI OKTAVIRA

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 05 - 10 - 2007

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 13 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 160

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : AGUSTINUS LANTANG

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 22 - 08 - 1975

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Harian Kontrak

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 13 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

NO : 474/169

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bende menerangkan bahwa :

Nama : MUH. ARIFIN PL

Tempat/tanggal lahir : DAWI-DAWI/ 25 – 05 - 1973

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun IV Bende, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kec. Wundulako,
Kabupaten Kolaka, Benar-banar berpenghasilan Rp. 500,000,-/Bulan.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 18 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 166

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : HARDIANTO

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 24 - 03 - 2000

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 18 Agustus 2017

Mengetahui ;

Camat Wundulako Kepala Desa Bende

ABD. RASYID, SE H. MUH. RASYID

Pembina TK. I, Gol IV/a
NIP : 196306 16198902 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 160

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : AGUSTINUS LANTANG

Tempat/tanggal lahir : BENDE/ 22 - 08 - 1975

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Harian Kontrak

Alamat : Dusun III Mambulo, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 13 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 168

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : MARYAM

Tempat/tanggal lahir : WUNDULAK0/12 - 08 - 1954

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 22 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 170

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : JUHARDIN

Tempat/tanggal lahir : KOLAKA / 02 - 12 - 1987

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 23 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 171

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : MUH. MIQHAIL IBRAHIM

Tempat/tanggal lahir : KOLAKA / 19 - 05 - 2013

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 23 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN BEROBAT KAMPUNG

NO : 474/ 174

Yang bertanda tangan dibawah ini Menerangkan Bahwa :

Nama : PASRATULLAH

Umur : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Karyawan PT. GENS

Bahwa yang bersangkutan diatas, benar-benar Telah melakukan Pengobatan

Ru,qiah/Berobat Kampung Sejak tanggal 26 S/d 28 - 08 - 2017 di Desa Bende
Kec. Wundulako, Kab. Kolaka.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 26 Agustus 2017

Mengetahu :

Yang Mengobati Kepala Desa Bende

MUHAMMAD, S.pdi AHMAD, ST

No HP : 08594289237
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 174

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : MURNIATI. G

Tempat/tanggal lahir : SIDRAP / 14 - 10 - 1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk Menanggung Biaya Kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 22 Agustus 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 196

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : DAVID

Tempat/tanggal lahir : PINRANG/ 05 - 10 - 1966

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun I Kibant, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 27 September 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 197

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : ERWIN. P

Tempat/tanggal lahir : BENDE / 16 - 09 - 1983

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun I Kibant, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 02 Oktober 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 198

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : IAN SAPUTRA

Tempat/tanggal lahir : BENDE / 04 - 06 - 2001

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar (Siswa SMA. N 1 Wundulako)

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk menangung Biaya Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 03 Oktober 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 198

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : IAN SAPUTRA

Tempat/tanggal lahir : BENDE / 04 - 06 - 2001

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar (Siswa SMA. N 1 Wundulako)

Alamat : Dusun II Pelita, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk menangung Biaya Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 03 Oktober 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 199

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : SULHAM

Tempat/tanggal lahir : BENDE / 09 - 11 - 2002

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar (SMK. N 1 Baula)

Alamat : Dusun IV Bende, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu
Untuk menangung Biaya Pendidikannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 04 Oktober 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 201

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : FITRIANI

Tempat/tanggal lahir : SENGKANG / 11 - 12 - 1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun I Kibant, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 07 Oktober 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/ 203

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : SAKKA

Tempat/tanggal lahir : JAMBI/ 23 - 07 - 1963

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun I Kibant, Desa Bende,

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar yang Bersangkutan di atas Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 11 Oktober 2017

Kepala Desa Bende

H. MUH. RASYID
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WUNDULAKO
DESA BENDE
Jln. Poros Bende-Towua No. Kode Pos 93561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : 474/219

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bende Menerangkan Bahwa :

Nama : FITRIANI NINGSIH

Tempat/tanggal lahir : Bende / 05 - 10 -2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun II Pelita Desa Bende

Kecamatan Wundulako, Kabupaten Kolaka

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Bende, Kecamatan

Wundulako, Kabupaten Kolaka, Benar-benar Tidak Mampu Untuk Menanggung Biaya
kesehatannya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bende, 27 Oktober 2017

Kepala Desa Bende

AHMAD, ST