I Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
kepada :
Kepala Desa Bende

HAMZAH. M
II Tiba Di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Kepada : Pada Tanggal :
Kepada :

………………………………………… ……………………………………

III Tiba Di : Berangkat :

Pada Tanggal : Ke :
Kepada : Pada Tanggal :
Kepada :

………………………………………… ……………………………………

IV Tiba Di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Kepada : Pada Tanggal :
Kepada :

………………………………………… ……………………………………

V Tiba Kembali Di : Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) diatas benar-benar dilaksanakan atas
Pejabat yang memberi perintah perintahnya semata-mata kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Camat Wundulako

SUJANTO, S.Hut, M.Si

NIP. 19720727 199803 1 007
VI Catatan Lain -
VII Perhtian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan ( angka 8 ) Lampiran
keputusan Mentri Keuangan Tanggal, 30 April 1974 No. B/296/MK/1/4/1974.