PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN JEPON
DESA PULEDAGEL
Jl. Seso-Sayuran Km. 4.4 Kode Pos 58261

No. Kode Desa/Kelurahan :

3316082021

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 045/494/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Puledagel Kecamatan Jepon Kabupaten Blora
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Orang Tua/Wali : HARDI
NIK : 3316081000000005
Tempat / Tanggal lahir : Blora, 10-07-1942
Pekerjaan : KULI BANGUNAN
Alamat : DK. Lukbang RT 05/ RW 02 Desa Puledagel, Kec. Jepon
Kab. Blora
Adalah benar orang tua kandung dari :
Nama : MUSTAQIM
NIK : 3316071000000001
Tempat / Tanggal lahir : Blora, 20-01-2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dengan ini menerangkan :
1. Pekerjaan dan penghasilan sebagai berikut :
Orang tua
Nama Pekerjaan Penghasilan/bulan
Mahasiswa
Ayah HARDI KULI BANGUNAN Rp. 1.000.000,-
Ibu MURNIWATI MENGURUS Rp. 0
RUMAH TANGGA
TOTAL PENGHASILAN KOTOR Rp. 1000.000,-
2. Jumlah anggota keluarga yang ditanggung sebanyak dua (2) orang.
3. Pengeluaran keluarga per-bulan kurang lebih sebesar Rp. 900.000,- (sembilan ratus ribu
rupiah).
4. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan seleksi KIP Kuliah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Blora, 07 Januari 2023

Orang tua/Wali Kepala Desa Puledagel

TTD & STEMPEL

HARDI SUKARTONO, S.Si.