PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT. KANTOR DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN SUELA
Jalan Yusuf Abdullah Desa Suela Kec. Suela Email: uptdsuela@gmail.com KP. 83657

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /UPTD-Dikbud/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : LALU M. JAUHARI MARJANI, S.Pd., M.Pd.

b. Jabatan : Kepala UPT. Kantor Dinas Dikbud Kec. Suela

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : APRILIADI , S.Pd.

b. NIP : 198910082020121003

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a

d. Jabatan : Guru

e. Unit Kerja : SMPN 3 SUELA

f. Maksud : Sebagai pengganti Kartu Pegawai (KARPEG) dan TASPEN.

Karena Kartu Pegawai (KARPEG) dan TASPEN yang
bersangkutan masih dalam proses penyelesaian.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suela, 1 Desember 2022

Kepala UPT. Kantor Dinas Dikbud
Kecamatan Suela,

LALU M. JAUHARI MARJANI, S.Pd., M.Pd.

Pembina, IV/a
NIP. 19701010 199702 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT. DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN SUELA
Jalan Wisata Lemor Desa Ketanggan Kec. Suela Email: uptdsuela@gmail.com KP. 83657

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /UPT.Dikbud/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : LALU M. JAUHARI MARJANI, S.Pd., M.Pd.

b. Jabatan : Kepala UPT. Dinas Dikbud Kec. Suela

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ROHANI, S.Pd/ 198608262020122002

b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a

c. Jabatan : Guru IPS

d. Unit Kerja : SMPN 1 Suela

e. Maksud : Sebagai pengganti Kartu Pegawai (KARPEG) dan TASPEN.

Karena Kartu Pegawai (KARPEG) dan TASPEN yang
bersangkutan masih dalam proses penyelesaian.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT. Dinas Dikbud

Kecamatan Suela,

LALU M. JAUHARI MARJANI, S.Pd., M.Pd

Pembina, IV/a
NIP. 19701010 199702 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SDN 3 SELAPARANG KECAMATAN SUELA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /SD.3/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN 3 Selaparang Kecamatan Suela
menerangkan kepada :

Nama : SELAMET RIADI, S.Pd.

NIP : 19830316 201001 1 014

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat Tugas : SDN 3 Selaparang Kec. Suela

Alamat : Masbagik Kec. Masbagik

Bahwa memang benar yang namanya tersebut diatas adalah Guru pada SDN 3
Selaparang Kecamatan Suela dan belum memiliki KARPEG karena masih dalam proses.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suela, 19 April 2011

Kepala SDN 3 Selaparang,

SYAWALUDDIN, S.Pd
NIP. 19621231 198403 1 244
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN LABUHAN HAJI
Jalan : Hos Cokroaminoto Tl.(0376) 2925555 Lb. Haji KP: 83616

SURAT KETERANGAN
No. : 421.1/ /UPTD DIKPORA/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas Pendidikan
Pemuda Dan Olahraga Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten Lombok Timur menerangkan
kepada :

Nama : Hj. SUPRIHATIN, S.Pd.

NIP : 19671231 198911 2 020

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala Sekolah

Tugas Mengajar/Kelas : PKn/Kelas IV,V,VI

Jam Mengajar : 6 Jam

Unit Kerja : SDN 2 Korleko

Bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar telah melaksanakan tugas Kepala
Sekolah dan Mengajar dengan jumlah jam mengajar 6 jam dalam seminggu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Korleko, 8 Oktober 2012

Kepala UPTD Dikpora
Kecamatan Labuhan Haji,

( Drs. HAMDILLAH )
NIP. 196312311993031160
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN SUELA
Jln. Pesanggrahan No. 01 Suela Kode Pos 83657

SURAT KETERANGAN
No : 800 / 560 / UPTD / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LALU WIRAMADE, S.Pd.
NIP : 19641231 198403 1 089
Jabatan : Kepala UPTD Dikpora Kec.Suela

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hj.Bq.RUSNAWATI
NIP : 19650524 198403 2002
Pangkat/ Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Guru SDN 4 Ketangga Kec.Suela
Alamat : Ketangga Kec.Suela

Memang benar bahwa berkas yang dibutuhkan sebagai persyaratan pembayaran klim keluarga
peserta meninggal Oleh PT TASPEN, Aslinya ada pada BRI Cabang Selong Kabupaten
Lombok Timur.

Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Terima
Kasih.

Suela,25 Oktober 2012

Kepala UPTD Dikpora
Kecamatan Suela,

LALU WIRAMADE, S.Pd

Nip. 19641231 198403 1 089
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN SUELA
Jln. Pesanggrahan No. 01 Suela Kode Pos 83657

SURAT KETERANGAN
No : 800 / 561 / UPTD / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LALU WIRAMADE, S.Pd.
NIP : 19641231 198403 1 089
Jabatan : Kepala UPTD Dikpora Kec.Suela

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SRI KANTI
NIP : 19601231 198303 2 244
Jabatan : Guru SDN 4 Ketangga Kec.Suela

Dengan ini menyatakan memang benar yang tersebut namanya diatas gajinya dipotong
sebanyak Rp.1.000,- (Seribu rupiah) Lewat Bank Pembangunan Daerah Nusa Tenggara
Barat Cabang Aikmel untuk diserahkan ke PT ASURANSI JIWA SRAYA Cabang Ampenan
terhitung mulai tanggal 01 Desember 1989 sampai dengan 01 Oktober 2012

Demikian Surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suela, 25 Oktober 2012

Kepala UPTD Dikpora
Kecamatan Suela,

LALU WIRAMADE, S.Pd

Nip. 19641231 198403 1 089

Nomor :
Kepada Yth :
PT Asuransi Jiwasraya (Persero)
Jl. Langko No. 76 Ampenan
Mataram
Dengan Hormat :
PRIHAL : PENGAJUAN FAEDAH ASURANSI
Berdasarkan perjanjian pengelolaan Asuransi pada
Polis Induk nomor :
Nama Pemegang Polis : SRI KANTI

Dengan ini kami beritahukan bahwa pada polis tersebut terdapat peserta yang :

√ Masa Asuransi berakhir Keluar dari kepersertaan

Meninggal dunia karena Cacat tetap sebagian anggota

sakit/kecelakaan badan

Pengganti biaya pengobatan Cacat tetap seluruh anggota

karena kecelakaan badan

Tertanggung/peserta tersebut adalah :

Nama Peserta (Debitur) : SRI KANTI
Nomor Sertifikat :
Pelunasan Premi Terakhir : 12 Desember 2011
Sehubungan hal tersebut dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran faedah asuransi dan
sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan bukti kelengkapan pengajuan :

Surat keterangan meninggal Surat keterangan cacat tetap dari

dunia dari lurah/kades dokter

Surat keterangan sebab meninggal Kuitansi pembayaran dari

dunia dari dokter yang merawat
Berita acara kecelakaan dari
kepolisian yang berwenang
Asli dan fotocopy sertifikat
peserta
RS/Puskesmas
Foto copy KTP/Keluarga
Print out sisa pinjaman

Selanjutnya kami mengharapkan agar pembayaran faedah asuransi tersebut dapat segera kami terima.

Hormat kami
An. Kepala UPTD Dikpora Kec. Suela
BPUMC,

MUHAMMAD NAZRI
NIP. 19701231 200701 1 030

Nomor :
Kepada Yth :
PT Asuransi Jiwasraya (Persero)
Jl. Langko No. 76 Ampenan
Mataram
Dengan Hormat :
PRIHAL : PENGAJUAN FAEDAH ASURANSI
Berdasarkan perjanjian pengelolaan Asuransi pada
Polis Induk nomor :
Nama Pemegang Polis : SRI KANTI

Dengan ini kami beritahukan bahwa pada polis tersebut terdapat peserta yang :

√ Masa Asuransi berakhir Keluar dari kepersertaan

Meninggal dunia karena Cacat tetap sebagian anggota

sakit/kecelakaan badan

Pengganti biaya pengobatan Cacat tetap seluruh anggota

karena kecelakaan badan

Tertanggung/peserta tersebut adalah :

Nama Peserta (Debitur) : SRI KANTI
Nomor Sertifikat :
Pelunasan Premi Terakhir : 12 Desember 2011
Sehubungan hal tersebut dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran faedah asuransi dan
sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan bukti kelengkapan pengajuan :

Surat keterangan meninggal Surat keterangan cacat tetap dari

dunia dari lurah/kades dokter

Surat keterangan sebab meninggal Kuitansi pembayaran dari

dunia dari dokter yang merawat
Berita acara kecelakaan dari
kepolisian yang berwenang
Asli dan fotocopy sertifikat
peserta
RS/Puskesmas
Foto copy KTP/Keluarga
Print out sisa pinjaman

Selanjutnya kami mengharapkan agar pembayaran faedah asuransi tersebut dapat segera kami terima.

Hormat kami
Kepala UPTD Dikpora Kec. Suela

LALU WIRAMADE, S.Pd.

NIP. 196412311984031089

Nama : SRI KANTI

No. Sertifikat : 1008
Pelunasan Premi Terakhir : 01 OKTOBER 2012

KEPALA UPTD DIKPORA

KECAMATAN SUELA,

LALU WIRAMADE, S.Pd

NIP. 196412311984031089