PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN WOLO
DESA DONGGALA
Jln. Dg. Mangngatta, Dusun 2 Donggala  desa.donggala@gmail.com  93557

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Donggala Kecamatan Wolo Kabupaten
Kolaka, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : MUH. SALEH

No. KTP : 7401250204820001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bone, 02 April 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kel. Polinggona, Kec. Polinggona, Kab. Kolaka
2. Nama : ARDI PRAWINATA
No. KTP : 7310060806950001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Sela, 08 Juni 1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Patalassang, Kec. Labakkang, Kab. Pangkep
3. Nama : NASRUL
No. KTP : 2102081011860001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Siloro, 10 November 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Siloro, Kec. Bungoro, Kab. Pangkep
4. Nama : SYAMSUL
No. KTP : 7310061201930001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Siloro, 12 Januari 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Mangilu, Kec. Bungoro, Kab. Pangkep

bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berasal dari alamat
masing-masing dan telah bertempat tinggal (mengontrak rumah) dan menyewa kapal
laut (Jolloro) di Desa Donggala Kecamatan Wolo Kabupaten Kolaka selama
16 (enambelas) hari saat surat keterangan ini dibuat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Donggala, Juni 2020

Kepala Desa Donggala

JASMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WOLO
DESA DONGGALA
Jln. Dg. Mangngatta, Dusun 2 Donggala  desa.donggala@gmail.com  93557

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Donggala Kecamatan Wolo Kabupaten
Kolaka, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SUMARDI
No. KTP : 7401081112830001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Bone, 11 Desember 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Lamundre, Kec. Watubangga, Kab. Kolaka
2. Nama : EDI KARDI
No. KTP : 7405132808880001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lapajang, 28 Desember 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Lamara, Kec. Benua, Kab. Konawe Selatan
3. Nama : RIJAL
No. KTP : 7604162404950001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Karombang, 24 April 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Karombang, Kec. Bulo, Kab. Polewali Mandar
4. Nama : AMIR
No. KTP : 7406072605780001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lameong-meong, 26 Mei 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka

bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berasal dari alamat
masing-masing dan telah bertempat tinggal (mengontrak rumah) dan menyewa kapal
laut (Jolloro) di Desa Donggala Kecamatan Wolo Kabupaten Kolaka selama
16 (enambelas) hari saat surat keterangan ini dibuat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Donggala, Juni 2020

Kepala Desa Donggala

JASMAN