SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : NUR BIA
NIK : 7401106104780002
Tempat/tanggal lahir : Tosiba, 21 April 1978
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun 1 Donggala, Desa Donggala, Kec. Wolo, Kab. Kolaka
Adalah anak dari:
Nama : CEKANG
NIK : 7401107112550029
Tempat/tanggal lahir : Sinjai, 31 Desember 1955
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun 1 Donggala, Desa Donggala, Kec. Wolo, Kab. Kolaka
Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal .................................... 2022 di Dusun 1
Donggala Desa Donggala Kecamatan Wolo Kabupaten Kolaka dan dirawat di RS Benyamin Guluh selama ........
hari dari tanggal .................................. 2022 s.d .................................. 2022, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA dan Pemberi Kuasa.
2. Nama : NURBAEDAH
NIK : 7401106406800001
Tempat/tanggal lahir : Malaombo, 17 Juni 1978
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun 1 Donggala, Desa Donggala, Kec. Wolo, Kab. Kolaka
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dan Penerima Kuasa.
Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan kuasa sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA untuk mengurus dan
menerima santunan / penggantian biaya rawat pada PT. JASA RAHARJA (Persero) sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari surat kuasa ini tidak benar maka
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Yang menerima kuasa Yang memberikan kuasa

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NURBAEDAH NUR BIA

Mengetahui
Kepala Desa Donggala

JASMAN