PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN WOLO
DESA DONGGALA
Jln. Dg. Mangngatta, Dusun 2 Donggala  desa.donggala@gmail.com  93557

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Donggala Kecamatan Wolo Kabupaten
Kolaka, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RANDI SANJAYA

Tempat/Tanggal Lahir : Donggala, 05 September 1998
No. KTP / NIK : 7401100509980002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun I Donggala, Desa Donggala, Kec. Wolo, Kab. Kolaka
Prov. Sulawesi Tenggara

adalah benar warga kami yang bertempat tinggal dan berdomisili di wilayah kami, yang
dalam hal ini terdaftar dalam kartu keluarga RANDI SANJAYA dengan nomor Kartu
Keluarga 7401100902220004.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Donggala, 13 Juni 2022

Kepala Dusun I Donggala Kepala Desa Donggala

BAHARUDDIN JASMAN