PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN BLEGA
KANTOR DESA BLEGA

SURAT KETERANGAN MENGANGKUT TERNAK

Nomor : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Blega Kecamatan Blega Kabupaten
bangkalan, dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama : ……………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Memiliki ternak : Sapi /Kambing sebanyak : ........( ) untuk dangkut dari

Desa Blega Kecamatan Blega Kabupaten Bangkalan dengan menggunakan Angkutan Transportasi
Darat :

Jenis Mobil : Pick Up/Truck/Fuso

Nomor Polisi : ……………………………………………………..

Tujuan : ……………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan Jalan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya..

Blega, 08 – 08 – 2019
Kepala Desa Blega

H. ACHMAD FAUZI, S.H

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANGKALAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BLEGA
Jl. Raya Blega No. 18 Blega Bangkalan Telp. 031 - 3041866
e-mail :kuablega@gmail.com KodePos : 69174

SURAT KETERANGAN
Nomor : 1239 /Kua.13.20.15/Pw.01/8/2019

Berdasarkan surat keterangan dari Kepala Desa Blega Kecamatan Blega Kab. Bangkalan
nomor: 507/VII/433.415.1/2019 tanggal 29 Juli 2019. Bahwa nama pasangan Suami-Istri:

I. SUAMI
Nama : RIDWAN
Bin/Binti : SUKDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 15 Desember 1973
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Blega Kecamatan Blega Kabupaten Bangkalan

II. ISTRI
Nama : HAMAMAH
Bin/Binti : DARI
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kmp. Peddeg Rt. 003 Rw. 008 Ds. Blega
Kecamatan Blega Kabupaten Bangkalan
Sumber data : AKTA NIKAH

Nama tersebut diatas adalah benar suami isteri yang sah dengan bukti akta nikah no.
547/32/x/1999 tanggal 20 oktober 1999. berdasarkan dari kk dan ktp mempunyai data lain sebagai
berikut :
I. suami
Nama : M. RIDWAN
Bin/Binti : SUKDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 01 Juli 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kmp. Peddeg Rt. 003 Rw. 008 Ds. Blega Kec. Blega

II. ISTRI
Nama : HAMAMAH
Bin/Binti : MOH. DERI
Tempat/Tgl. Lahir : Bangkalan, 01 Juli 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kmp. Peddeg Rt. 003 Rw. 008 Ds. Blega Kec. Blega
Sumber data : KARTU KELUARGA

Kedua nama orang tersebutdiatas adalah benar-benar satu orang dan yang benar
tercantum dalam kartu keluarga No. 3526150904062344

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 01 Agustus 2019

Kepala

H. MOH. CHOTIB, S.Ag,. M.Si

NIP. 19681202 199303 1 003