PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR

KELURAHAN TANJUNG SELOR HILIR
Jl. Kol. Soetadji No. 32 Kel. Tanjung Selor
Kabupaten Bulungan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 586.II / 463 / KTSHI / SKD / XII / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ISMAIL
NIP : 19640513 199203 1 006
Jabatan : Lurah Tanjung Selor Hilir
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANDI FITRIANI

NIK : 7308174605890001
Tempat/Tgl Lahir : Sei Nyamuk, 06-05-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat KTP : Jl. Sabanar Lama RT.065 RW.024 Tg. Selor Hilir
Kec. Tanjung Selor, Kab. Bulungan

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar yang bersangkutan Tinggal/Berdomisili

di Jl. Kemayoran RT.052 Kel. Tg. Selor Hilir, Kec. Tanjung Selor, Kabupaten Bulungan.
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor,13 Desember 2021

LURAH

ISMAIL
NIP. 19640513 199203 1 006