PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS TENGAH

Jl. Dt. Iqro RT. 05 Desa Salimbatu 77253

BERITA ACARA
Nomor : 024/20/CTPTg-Um/III/2010
TENTANG
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Pada hari Senin tanggal Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Sepuluh bertempat di
Kecamatan Tanjung Palas Tengah, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TEGUH SETIAWAN, S. IP
NIP : 19720424 200212 1 010
Jabatan : Kasi Pemerintahan Lama
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Drs. AHMAD SAFRI
NIP/NIK : 19661231 199503 1 018
Jabatan : Sekretaris Camat Tanjung Palas Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah diserahterimakan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam kondisi
baik, Barang Inventaris sebagai berikut :
1. Sepeda Motor
Nomor Polisi : KT 2005 H
Nomor Mesin / Rangka : HB71E-1199757 / MH1HB71198K202942
Merk/Model/Type : Honda / Supra Fit / NF 100 SE
2. Laptop
Merk/Model/Type : Compaq / Presario CQ40
Nomor Seri : CND9120T9D
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Salimbatu, 1 Maret 2010

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drs. AHMAD SAFRI TEGUH SETIAWAN, S. IP

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I
NIP. 19661231 199503 1 018 NIP. 19720424 200212 1 010

Dilakukan dihadapan, Camat Tanjung Palas Tengah

H. DARMANSYAH UMAR, SE
Penata Tk. I
NIP. 19541201 198101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN TANJUNG PALAS TENGAH
Jl. Dt. Iqro RT. 05 Desa Salimbatu 77253

BERITA ACARA
Nomor : 024/ ..... /CTPTg-Um/II/2011
TENTANG
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Pada hari Kamis tanggal Sepuluh bulan Februari tahun Dua Ribu Sebelas bertempat di
Kecamatan Tanjung Palas Tengah, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SARIFUDDIN, SE
NIP : 19
Jabatan : Kasi PMD Lama
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : HAIRUL, S. Sos
NIP/NIK : 19
Jabatan : Sekretaris Camat Tanjung Palas Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah diserahterimakan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam kondisi
baik, Barang Inventaris sebagai berikut :
1. Sepeda Motor
Nomor Polisi : KT H
Nomor Mesin / Rangka :
Merk/Model/Type : Suzuki / Thunder /
3. Laptop
Merk/Model/Type : GPS
Nomor Seri :
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Salimbatu, 10 Februari 2011

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HAIRUL, S. Sos SARIFUDDIN, SE

Penata Penata
NIP. 19 NIP. 19

Dilakukan dihadapan, Camat Tanjung Palas Tengah

Drs. AHMAD SAFRI

Penata Tk. I
NIP. 19661231 199503 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN TANJUNG PALAS TENGAH
Jl. Dt. Iqro RT. 05 Desa Salimbatu 77253

BERITA ACARA
Nomor : 024/ ..... /CTPTg-Um/II/2011
TENTANG
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Pada hari Kamis tanggal Sepuluh bulan Februari tahun Dua Ribu Sebelas bertempat di
Kecamatan Tanjung Palas Tengah, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. DARMANSYAH UMAR, SE
NIP : 19541201 198101 1 003
Jabatan : Camat Tanjung Palas Tengah Lama
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Drs. AHMD SAFRI
NIP/NIK : 19661231 199503 1 018
Jabatan : Camat Tanjung Palas Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah diserahterimakan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam kondisi
baik, Barang Inventaris sebagai berikut :
1. Mobil
Nomor Polisi : KT 8041 H
Nomor Mesin : 4D56BU0024
Nomor Rangka : MMBJNK7404D088158
Merk/Model/Type : Mitsubishi
Model : MBL-BEBAN / PICK UP
Type : L 200 2.5L SC PU 4X2 M/T
2. Rumah Dinas beserta isinya
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Salimbatu, 10 Februari 2011

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drs. AHMAD SAFRI H. DARMASYAH UMAR, SE

Penata Tk. I Pembina
NIP. 19661231 199503 1 018 NIP. 19541201 198101 1 003