Kepada,
No : 04/PAN-PEL/KC1/VII/2022
Yth. Kapolsek Tanjung Palas Timur
Lampiran : -
Perihal : Izin Keramaian Turnamen Bulutangkis Di-
Tanah Kuning
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Setyo Wardana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanah Kuning RT.02 RW.01
Demikian surat permohonan Izin ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Desa Tanah Kuning Ketua Pelakasana