Pukul :……………………………………...s/d……….…………………….….WITE
Pertandingan :………………………………Vs………………………………………
Keterangan : ………………………………………………………………..………….
Data di atas adalah sesuai dengan hasil pertandingan yang sesungguhnya dan tidak bisa diganggu gugat.
Mengetahui,
Ketua Pelaksana