PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN SINAR PENINJAUAN

DESA SRI MULYA

Alamat : Jalan Poros Desa Sri Mulya, Kecamatan Sinar Peninjauan Kab. OKU 32159

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sri Mulya Kecamatan Sinar Peninjauan Kabupaten
Ogan Komering Ulu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISKI ANDREAS SAPUTRA

Tempat/Tanggal Lahir : Blok F, 05-07-1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Blok.F RT/RW.009/003 Desa Sri Mulya Kec. Sinar
Peninjauan Kab OKU
Bahwa yang bersangkutan sedang mengurus surat pindah KK dan sampai saat ini masih dalm roses di
DISDUKCAPIL Kab. Ogan Komering Ulu dengan alamat yang dituju sebagai berikut ;

Kepala Keluarga : KUSAEDI

Alamat : Desa Slarang Kec. Kesigihan Kab. Cilacap Prov. Jawa Tengah
Agama : Islam
No. KK : 3301021901058946

Demikian surat keterangan domisili ini di buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sri Mulya, 21 Januari 2021

a.n. Kepala Desa Sri Mulya
Sekretaris Desa Sri Mulya

AGUS SAIFUL AMRI