PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DISTRIK MARIAT
KELURAHAN KLAMASEN

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 474/ /KLMSN/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Klamasen Distrik Mariat
Kabupaten Sorong, menerangkan bahwa :
Nama : ANI SURYANI
Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI, 16 September 1985
NIK : 9206145609850002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Jl. Tongkol Tugumerah

Yang bersangkutan adalah benar-benar warga Kelurahan Klamasen yang berdomisili

pada alamat tersebut di atas, dan selanjutnya untuk menerangkan bahwa Identitas dalam
KTP “ Nama : ANI SURYANI, TTL : Sukabumi, 16-09-1985” dan Identitas dalam Buku Nikah “
Nama : SURYANI, TTL : 16-12-1985 “, adalah 1 (satu) orang yang sama.
Demikian surat pengantar ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sorong, Agustus 2021

Kepala Kelurahan Klamasen

RASMI MARUAPEY, S.AN

NIP. 19730413 200212 2 004