PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN WAY SULAN

DESA TALANG WAY SULAN
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No. 99 Desa Talang Way Sulan Kec. Way Sulan Kab. Lampung Selatan Prov. Lampung
Kode Pos 35452 e-mail : pemdesatalangwaysulan@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor:470/179/VII.16.03/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Talang Way Sulan Kecamatan Way
Sulan Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung, Menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

I. Identitas dalam KK
Nama : RENDI PUTRA SANJAYA
Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 2 September 2002
Ibu Kandung : ULLYTA FITRI YANI
Ayah Kandung : RIKO SANTOSO

II. Identitas dalam IJAZAH

Nama : RENDI PUTRA SANJAYA
Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Pinang, 2 September 2002
Ibu Kandung : YULITA FITRIYANI
Ayah Kandung : RIKO TAMPATI

Adalah benar warga Desa Talang Way Sulan dan merupakan orang yang sama namun
terdapat perbedaan kesalahan penulisan nama ayah dan ibu seperti tersebut di atas. Adapun
data yang benar dan dipakai seperti yang tercantum di Kartu Keluarga (KK).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Talang Way Sulan, 26 Juni 2023

Kepala Desa Talang Way Sulan

DAWUD