Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN ABUNG TINGGI


DESA SUKAMAJU
Jl. Raden Amapoera Diredja Desa Sukamaju Kec. Abung Tinggi Kab. Lampung Utara Kode Pos 34556

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470/162/SKM/ABTG-LU/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Abung Tinggi Kabupaten
Lampung Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ALNI
Tempat tanggal lahir : Palembang, 17-05-1985
Jenis klamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III Desa Sukamaju RT 003 / RW 003
Kecamatan Abung Tinggi Kabupaten Lampung Utara

Nama tersebut di atas adalah benar warga masyarakat dan berdomisili/bertempat tinggal di Desa
Sukamaju Kecamatan Abung Tinggi Kabupaten Lampung Utara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami berikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamaju, 25 Oktober 2021


Pj. Kepala Desa Sukamaju

SUHERI
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN ABUNG TINGGI
DESA SUKAMAJU
Jl. Raden Amapoera Diredja Desa Sukamaju Kec. Abung Tinggi Kab. Lampung Utara Kode Pos 34556

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 470/……./SKM/ABTG-LU/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Abung Tinggi Kabupaten
Lampung Utara menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ALNI


No.KTP/KK (NIK) : 1671015705850003
Jenis klamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Palembang, 17-05-1985
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III Desa Sukamaju RT/RW 003/003
Kecamatan Abung Tinggi Kabupaten Lampung Utara

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk asli dan bertempat tinggal / berdomisili di Desa
Sukamaju Kecamatan Abung Tinggi Kabupaten Lampung Utara. Menurut keterangan dan
sepengetahuan kami, bahwa yang bersangkutan di atas adalah tergolong Rumah Tangga Miskin
atau Keluarga Yang Tidak Mampu

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sukamaju, 7 Desember 2020


Pj. KEPALA DESA SUKAMAJU

SUHERI

Anda mungkin juga menyukai