Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Abung
Semuli Kabupaten Lampung Utara , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar warga Desa Sukamaju dan
telah Meninggal Dunia, yaitu :
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
SUMIAR, S.Pd.