PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN LEMAHABANG
KEPALA DESA KARANGTANJUNG
JLN. Lemahabang – Tirtasari Km 3 kode pos 41383

JLN. Lemahabang – Tirtasari Km 2 kode pos 41383

SURAT KETERANGAN JANDA MATI

Nomor : 474 / / Des / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ADE KOSASIH
Jabatan : KEPALA DESA KARANGTANJUNG

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HJ. TASMI
Tempat/tgl lahir: : Karawang, 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn Tanjung Rt. 004/002 Desa Karangtanjung
Kecamatan Lemahabang Kabupaten Karawang
Adalah Janda Cerai Mati dari :
Nama : H. KARNATA (Almarhum)
Tempat/tgl lahiir: : Karawang, 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn Tanjung Rt. 004/002 Desa Karangtanjung
Kecamatan Lemahabang Kabupaten Karawang.

Yang meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 28 Februari 2013 di rumah kediaman
karena sakit.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Karangtanjung, 29 Februari 2016

Kepala Desa Karangtanjung

H. ADE KOSASIH