PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG MATANG LADA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / / ML / SKK /2017

Geuchik Gampong Matang Lada Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : M. ALI
Tempat/Tgl.lahir : Perlak, 01-07-1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Gampong Matang Lada
Kecamatan Seunuddon-Kabupaten Aceh Utara.

2. Nama : NUR HAYATI

Tempat/Tgl.lahir : Lhok Nibong, 01-07-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Matang Lada
Kecamatan Seunuddon-Kabupaten Aceh Utara

Yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Matang Lada Kecamatan Seunuddon
Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh dan benar bahwa mereka adalah Pasangan Suami Istri yang
Menikah Pada Tahun 2013 dan Berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa Buku Nikahnya
Benar-benar telah Hilang Akibat Kebakaran Rumahnya sendiri pada tahun 2015 di Gampong
Matang Lada Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami Perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Matang Lada, 12 September 2017

Geuchik Gampong Matang Lada

( IBRAHIM A WAHAB )