PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON KEPUTRAN
Alamat : Jalan Raya Keputran Kecamatan Sukoharjo Kode Pos 35674, HP. 081369658849

SURAT KETERANGAN ASAL USUL KAYU

Nomor : 475/01/18.10.08.09/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BUDI UTOMO.

Kenis Kelamin : Laki-laki.
Tempat / Tgl Lahir : Keputran, 15-02-1979.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Desa Negara Jaya RT 001/RW 002, Kecamatan Negeri Besar,
Kabupaten Way Kanan.

Yang bersangkutan adalah warga / penduduk Desa Negara Jaya Kecamatan Negeri Besar
Kabupaten Way Kanan, dan telah menebang kayu Jati, Randu, Kelapa, Waru dan Jenjen (Sengon) di
Pekon Keputran, dan kayu tersebut diolah menjadi Kusen, Balok, Kaso, Reng, dan Papan Cor dengan
ukuran (2,5 x 20 x 400 cm), (5 x 5 x 400 cm), (70 x 140 x 400 cm), (2,5 x 3 x 400 cm) sebanyak 4,5
Meter Kubik , dan diangkut dengan kendaraan roda empat / TRUCK dengan nomor polisi :

Dan kayu tersbut akan dibawa ke Desa Negara Jaya RT 001/RW 002, Kecamatan Negeri Besar,
Kabupaten Way Kanan untuk bangunan rumah tinggal.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pedoman dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Keputran, 29 Agustus 20122

Pemilik Kayu Kepala Pekon Keputran

(BUDI UTOMO) (DWI SUPRIYADI)

 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON/DESA KEPUTRAN
Alamat : Jalan Raya Keputran Kecamatan Sukoharjo Kode Pos 35674, HP. 081369658849

SURAT KETERANGAN ASAL USUL KAYU

Nomor : 475/02/18.10.08.09/X/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUYONO.
Kenis Kelamin : Laki-laki.
Umur : 45 Tahun.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Talang Padang, Kabupaten Tanggamus Propinsi Lampung.

Yang bersangkutan adalah warga penduduk Pekon/Desa Talang Padang, Kabupaten Tanggamus
Propinsi Lampung, dan telah menebang kayu/pohon Kelapa di Pekon Keputran, dan kayu tersebut
diolah menjadi Balok dan Kaso dengan ukuran (10 x 10 x 400 cm) dan (5 x 7 x 400 cm), sebanyak
7 Meter Kubik , dan diangkut dengan kendaraan roda empat / TRUCK dengan nomor polisi : BE
9670 UF.

Dan kayu tersbut akan dibawa ke Kabupaten Pekalongan Jawa Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pedoman dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Keputran, 11 Oktober 20122

Pemilik Kayu Kepala Pekon/Desa Keputran

(SUYONO) (DWI SUPRIYADI)

 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON KEPUTRAN
Alamat : Jalan Raya Keputran Kecamatan Sukoharjo Kode Pos 35674,

SURAT KETERANGAN ASAL USUL KAYU

Nomor : 475/ /18.10.08.09/ /201

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Kenis Kelamin :
Tempat / Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Pekon Keputran RT /RW , Kecamatan Sukoharjo,
Kabupaten Pringsewu.

Yang bersangkutan adalah warga / penduduk Pekon Keputran Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu, dan telah menebang kayu, Kelapa,………………………,…………………….. di Pekon Keputran,
dan kayu tersebut diolah menjadi Balok, (………………….), (……………….. cm) sebanyak Meter
Kubik , dan diangkut dengan kendaraan roda empat / TRUCK dengan nomor polisi :

Dan kayu tersbut akan dibawa ke Kecamatan Adiluwih, Kabupaten Pringsewu untuk bangunan
rumah tinggal.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pedoman dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Keputran, 201
Pemilik Kayu Kepala Pekon Keputran

(……………………….) (………………………….)