PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG ULEE TITI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / SKD / UT / 2021

Geuchik Gampong Ulee Titi Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : RAYSA ALHASNI

NIK : 1108094508010005
Tempat/Tgl.Lahir : Ulee Titi, 05-08-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Keude Gampong Ulee Titi
Kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara

Benar yang tersebut namanya diatas saat ini Berdomisili di Dusun Keude Gampong Ulee Titi
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini Kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Ulee Titi, 23 Oktober 2021

Geuchik Gampong Ulee Titi

(SYARWANI)