PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG ULEE RUBEK BARAT

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH PINDAH

Nomor : / 2031 /URB / SKTPP / 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERIZAL SAPUTRA, SE
Jabatan : Geuchik Gampong Ulee Rubek Barat
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KHADIJAH SALAM
NIK : 11080954066000001
Tempat/tgl.Lahir : Matang Lada, 14-06-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dusun Matang Mee Gampong Ulee Rubek Barat
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara.

Yang tersebut namanya diatas adalah benar benar Penduduk Gampong Ulee Rubek Barat Kecamatan
Seunuddon Kabupaten Aceh Utara dan benar ia beserta anaknya belum pernah mengajukan Pindah ke
daerah lain, serta tidak terdaftar sebagai penduduk atau mempunyai dokumen KK/KTP di Luar
Kabupaten Aceh Utara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
An. CAMAT SEUNUDDON
Sekcam

( MUHAMMAD RAIS SUFI, S.Sos )

Nip. 19651231 198602 1129
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG ULEE RUBEK BARAT

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH PINDAH

Nomor : / 2031 /URB / SKTPP / 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERIZAL SAPUTRA, SE
Jabatan : Geuchik Gampong Ulee Rubek Barat
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KHADIJAH SALAM
NIK : 11080954066000001
Tempat/tgl.Lahir : Matang Lada, 14-06-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dusun Matang Mee Gampong Ulee Rubek Barat
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara.

Yang tersebut namanya diatas adalah benar benar Penduduk Gampong Ulee Rubek Barat Kecamatan
Seunuddon Kabupaten Aceh Utara dan benar ia beserta anaknya belum pernah mengajukan Pindah ke
daerah lain, serta tidak terdaftar sebagai penduduk atau mempunyai dokumen KK/KTP di Luar
Kabupaten Aceh Utara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
CAMAT SEUNUDDON

( FATWA MAULANA, S.Sos,M.SI )

PEMBINA
NIP.19791017 199810 1 001