PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

KECAMATAN MEUKEK
KEUCHIK ALUE MEUTUAH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 43/401/39/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Alue Meutuah Kecamatan Meukek
Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JAUHARI
Tempat Tgl.Lahir : Lhok Aman, 11 Juni 1966
NIK : 1101051106660001
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat Lengkap Sekarang : Alue Meutuah, Meukek, Aceh Selatan
No. Telp. / Hp : 085277949372

Adalah benar orang tua kandung / wali dari :

Nama : FAUZI ARJA, S.Pd

Tempat Tgl. Lahir : Lhok Aman, 28 Juni 1993
NIK : 1171092806930002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat Lengkap Sekarang : Alue Meutuah, Meukek, Aceh Selatan
No.Telp. / Hp : 082367148707

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Alue Meutuah
Kecamatan Meukek Kabupaten Aceh Selatan Provinsi Aceh dan menurut amatan kami benar
yang bersangkutan berasal dari keluarga kurang mampu / miskin.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk digunakan sebagai syarat Seleksi
Penerimaan Bantuan Sosial (Beasiswa Penyusunan Thesis) dari Pemerintah Kabupaten Aceh
Selatan.

Alue Meutuah, 09 Juli 2019

Keuchik Gampong Alue Meutuah

HARZAN HASYEM

Mengetahui
Camat Meukek

RAMZIL HADI, S.STP., M.SI

Pembina/NIP. 19830911 200112 1 005