PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

KECAMATAN SULABESI TIMUR

KANTOR DESA WAISEPA
Jln. Raya Desa Waisepa RT 01 RW 02

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 140 / 28 / DW – KST / XI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Waisepa Kecamatan Sulabesi Timur
Kabupaten Kepulauan Sula, menerangkan bahwa :

Nama : RUSNI SIBELA

Tempat/Tgl. Lahir : Waisepa, 27 Agustus 1998

Nik : 8205086708970001

Jenis Kelamin : Perempuan

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Status Pernikahan : Belum Menikah

Alamat : Dusun I RT 02 RW 001 Desa Waisepa

Kecamatan : Sulabesi Timur

Kabupaten : Kepulauan Sula

Benar yang bersangkutan tersebut diatas adalah Penduduk yang Berdomisili Desa
Waisepa Kecamatan Sulabesi Timur Kabupaten Kepulauan Sula dan diketahui sampai
saat ini Belum Menikah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunaka dalam urusan selanjutnya.

Waisepa, 14 November 2022

MENGETAHUI
Kepala KUA Kec. Sanana Kepala Desa Waisepa

JAKARIA BILMONA, S.Ag SAFINUDIN SIBELA

NIP:196805102005011007