PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

KECAMATAN PALLANGGA
DESA JE’NETALLASA
Alamat : Jalan Poros Benteng Somba Opu – Je’netallasa

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : / SKH / DJ / X / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Je’netallasa Kecamatan Pallangga
Kabupaten Gowa menerangkan bahwa :

Nama : Hj. Kebo Dg Singara

Tempat Tanggal Lahir : Gowa, 07 Oktober 1940
NIK : 7306074710400001
Alamat : Borong Untia, Desa Je’netallasa Kec.
Pallangga Kab. Gowa.

Benar yang tersebut namanya diatas telah kehilangan surat berharga berupa kartu
Keluarga atas nama tersebut diatas dengan berdasarkan pada data tersebut diatas, dan
diperkirakan telah TERCECER/HILANG.

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Je’netallasa, 03 Oktober 2018

A.n K epala Desa Jenetallasa
Sekretaris Desa

NUR ALAM SULTAN

NIP. 19651110 200701 1 040