Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

KECAMATAN PALLANGGA
DESA JENETALLASA
Alamat : Jalan Poros Benteng Somba Opu Jenetallasa
SURAT KETERANGAN
Nomor : 36/DJ/SK/V/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Alam Sultan


NIP : 196511102007011040
Jabatan : PLH Kepala Desa
Kantor Kecamatan : Desa Jenetallasa
Alamat : Jl. Benteng Somba Opu Kec. Pallangga Kab. Gowa

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai Camat/Lurah/Kepala Desa, menerangkan


dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : Rosmawati
NIK : 7371135204600002
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : BTN. Jenetallasa Blok B1A / 16
Desa Jenetallasa Kecamatan Pallangga Kabupaten Gowa

Yang bersangkutan diatas adalah benar-benar berstatus sebagai warga kami yang tidak
bekerja/berprofesi*) sebagai URUSAN RUMAH TANGGA dan berpenghasilan rata-rata
perbulan : Rp. 0,- dengan jumlah tanggungan keluarga 1 orang anak.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi mahasiswa
UGM Yogyakarta. Data diisikan sesuai kondisi yang sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan perbedaan data, maka saya sanggup bertanggung jawab.

Gowa, 15 Mei 2015


Kepala Desa Jenetallasa

Anda mungkin juga menyukai