PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN BATANG PERANAP

DESA SELUNAK
Jl. Kayu Batu Rt 002 Rw 001 Email. kantorselunak@gmail.com Kode pos. 29354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/15/04/SKTM-SLK/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selunak Kecamatan Batang Peranap Kabupaten
Indragiri Hulu Provinsi Riau, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap : YUNIS NURDIN
NIK : 1402052901820001
Tempat, Tanggal Lahir : Air Molek, 29-01-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Peranap, Rt 001 Rw 010 Desa/Kelurahan Peranap Kec. Peranap
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama tersebut benar orang tua dari :

Nama Lengkap : AN-NISA RINDIANI

NIK : 1402054401060002
Tempat, Tanggal Lahir : Air Molek, 04-01-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Sekolah : SMA N 1 PERANAP
Jurusan : IPS
Untuk Keperluan : Mendapatkan Beasiswa

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk yang berdomisili di Rt 010 Rw 005 Desa Selunak
Kecamatan Batang Peranap Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau, Menurut sepengetahuan kami
nama tersebut diatas berpenghasilan rata rata Rp. 1.500.000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
perbulan dan tergolong keluarga Kurang Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Selunak, 20 Februari 2024

A.n KEPALA DESA SELUNAK
Sekretaris Desa Selunak

PUJIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
KECAMATAN BATANG PERANAP
DESA SELUNAK
Jl. Kayu Batu Rt 002 Rw 001 Email. kantorselunak@gmail.com Kode pos. 29354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 029/140/SKTM-SLK/III/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini a.n Kepala Desa Selunak Kecamatan Batang Peranap Kabupaten
Indragiri Hulu Provinsi Riau, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap : HELKI ALVIANDI
NIK : 1402140606040001
Tempat, Tanggal Lahir : Selunak, 06-06-2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dwi Marta, Rt 006 Rw 003 Desa Selunak Kec. Batang Peranap
Untuk Keperluan : Pembuatan BPJS Kesehatan

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk yang bertempat tinggal di Rt 010 Rw 005 Desa Selunak
Kecamatan Batang Peranap Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau, Menurut sepengetahuan kami
nama tersebut diatas termasuk Keluarga Kurang Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Selunak, 5 Maret 2024

Mengetahui; a.n KEPALA DESA SELUNAK
a.n CAMAT BATANG PERANAP Sekretaris Desa Selunak
Kasi Pemerintahan

BENNY APERTA SE, PUJIANTO

NIP:19840416 201102 1 002