PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG PALOH IGEUH

KECAMATAN DEWANTARA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor :470/ /SKK/PI/XI/2017

Keuchik Gampong Paloh Igeuh Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : AMIRULLAH

Tempat/ Tangal Lahir : Krueng Mane, 03 November 1967

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Dusun Calok Giri Gampong Paloh Igeuh

Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara.

Adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama : TASYA NABILLA

Tempat/ Tangal Lahir : Matang Geulumpang Dua, 11 Agustus 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Sekolah : Pesantren Jabalnur

Kelas : III ( Tiga )

Alamat : Dusun Calok Giri Gampong Paloh Igeuh

Kecamatan Dewantara Kabupaten Aceh Utara..

Benar Yang tersebut namannya diatas adalah Penduduk Gampong Paloh Igeuh Kecamatan
Dewantara Kabupaten Aceh Utara, dan menurut laporan dari yang bersangkutan ianya termasuk katagori
Keluarga Kurang Mampu/Miskin.

Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Paloh Igeuh

Pada Tanggal : 11 November 2017

Keuchik Gampong Paloh Igeuh

LIAUDDIN MUSTAFA