PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

KECAMATAN TALANG EMPAT

DESA JAYAKARTA
Jalan Raya Kembang Seri – Taba Lagan Km. 2,5 Kode Pos 38385

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH

Nomor :145/ /SKT/VII/2007/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jayakarta Kecamatan Talang Empat
Kabupaten Bengkulu Tengah, Menerangkan :

Nama : M.Lubis

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/tanngal lahir : Parsoburan,07-07-1977

Nomor NIK : 1709020207770001

Pekerjaan : Sopir

Agama : Kristen

Alamat :Desa Jayakarta Kec, Talang Empat

Kab.Bengkulu Tengah

Menerangakan bahwa nama tersebut diatas adalah Pemilik Tanah sebenarnya yang
Bertempat di Desa Jayakarta. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,
untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jayakarta, 12 Juli 2023

Kepala Desa

SRI PURWANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN TALANG EMPAT
DESA JAYAKARTA
Jalan Raya Kembang Seri – Taba Lagan Km. 2,5 Kode Pos 38385

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR :145/ /VII/2007/Jykrt/SKTM/2023

Jayakarta : 12 Juli 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jayakarta Kecamatan Talang Empat
Kabupaten Bengkulu Tengah menerangkan bahwa :

Nama : M.lubis
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Desa Jayakarta Kec. Talang Empat Kab.Bengkulu
Tengah

Adalah benar orang tua kandung dari :

Nama : Anggi Ferdinan Lubis

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Desa Jayakarta Kec. Talang Empat Kab.Bengkulu
Tengah

Menerangakan bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Jayakarta yang
termasuk dalam Keluarga Tidak Mampu. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui :
Camat Talang Empat Kepala Desa Jayakarta

Hj, SITI FATIMAH,SH SRI PURWANTI

NIP.19660101 198803 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN TALANG EMPAT
DESA JAYAKARTA
Jalan Raya Kembang Seri – Taba Lagan Km. 2,5 Kode Pos 38385

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 145/ /2007/VII/SKBM/2023

Jayakarta, 12 Juli 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jayakarta Kecamatan Talang Empat
Kabupaten Bengkulu Tengah menerangkan bahwa :

Nama : Anggi Fernando Lubis

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Ipuh, 17-09-2004

Status Perkawinan : Belum Menikah

NIK : 1709021709040001

Alamat : Desa Jayakarta Kec. Talang Empat Kab.Bengkulu

Tengah

Dengan ini menerangkan Bahwa nama tersebut di atas adalah Benar penduduk Desa
Jayakarta dan Belum Pernah Menikah/Belum Pernah Kawin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana perlunya.

KEPALA DESA

Sri Purwanti
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
KECAMATAN TALANG EMPAT
DESA JAYAKARTA
Jalan Raya Kembang Seri – Taba Lagan Km. 2,5 Kode Pos 38385

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

NOMOR :145/ /VII /2007/SKPOT/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini PLT Kepala Desa Jayakarta Kecamatan Talang
Empat Kabupaten Bengkulu Tengah menerangkan bahwa :

Nama : Anggi Fernando Lubis

Tempat Tanggal Lahir : Ipuh,17-09-2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tidak Bekerja
NIK : 1709021709040001
Alamat : Desa Jayakarta Kec. Talang Empat Kab.Bengkulu
Tengah

Nama Tersebut di atas putra dari :

Nama : M.lubis
NIK : 1709020207770001
Pekerjaan : Karyawan swasta
Penghasilan : Rp.1.500.000
Alamat : Desa Jayakarta Kec. Talang Empat Kab.Bengkulu
Tengah

Nama : Wasri
NIK : 1709026408750001
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat : Desa Jayakarta Kec. Talang Empat Kab.Bengkulu
Tengah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana perlunya.

Jayakarta, 12 Juli 2023

KEPALA DESA

SRI PURWANTI