PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

KECAMATAN PONDOK KELAPA

DESA PAGAR DEWA
Alamat: Jalan Desa Pagar Dewa Kecamatan Pondok Kelapa KabupatenBengkulu Tengah. 38371

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / DOMISILI

Nomor : 04 /PGD/SKD / 03 /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pagar Dewa Kecamatan Pondok Kelapa
Kabupaten Bengkulu Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARIA TANTIRI MARIANA NAINGGOLAN

Jenis kelamin : Perempuan
TTL : Manna, 29 Maret 1989
Status : Belum kawin
Pekerjaan : CPNS Bidan PTT
Alamat : Desa Pagar Dewa, Kec.Pondok Kelapa
Kabupaten Bengkulu Tengah

Adalah benar pada saat ini yang bersangkutan tersebut diatas berdomisili dan bertempat tinggal
di Desa Pagar Dewa. Dan tercatat dalam buku induk Desa Pagar Dewa.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan berlaku selama 3 (tiga) Bulan
sejak tanggal dikeluarkan.

Pagar Dewa, 01 Maret 2017

Mengetahui ,
Pjs. Kepala Desa Pagar Dewa

LIMI
NIP: 19660612 201001 1 004