PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KANTOR DESA GELTOLI

KECAMATAN MABA
Jl.Imanuel ,Desa Geltoli Kode Pos 97862

SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Nomor : 140/ 12/DG/VIII/2022

Perihal : Menarik/Mencabut Laporan Kepada Yth,Kapolres

Kabupaten Halmahera Timur
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nurhayati Lahopang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bandara Buli RT.006/RW.003 Desa Geltoli

Bersama ini saya mengajukan pencabutan/Menarik kembali laporan polisi Nomor

37/X/2020/SPKT/ RES HALTIM,Tanggal 18 Oktober 2020 yang telah saya
laporkan ke Polres Kabupaten Halmahera Timur.

Atas permohonan yang saya ajukan,dengan ini saya selaku pelapor

mencabut/menarik kembali Laporan Polisi yang telah saya laporkan ke Polres
Kab. Halmahera Timur,dikarenakan pihak pelapor dan saya sebagai korban telah
melakukan perdamaian secara kekeluargaan,maka saya anggap perkara ini sudah
tuntas . Selanjutnya saya mohon petunjuk atas surat pencabutan saya.

Demikian surat pencabutan ini saya buat dalam keadaaan sehat jasmani dan
rohani,tanpa ada tekanan dari pihak manapun.Atas terkabulnya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Geltoli,08 Agustsus 2022

Kepala Desa Geltoli Pelapor

HERASMUS TATENGKENG NURHAYATI LAHOPANG

 Geltoli,05 Agustus 2022
Kepala Desa Geltoli

HERASMUS TATENGKENG

sa
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
KANTOR DESA GELTOLI
KECAMATAN MABA
Jl.Imanuel ,Desa Geltoli Kode Pos 97862

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 30 /DG/VII/2022

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LINDA DALOPE

Tempat & Tanggal Lahir : Pilipin,18-08-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Iyantoa Desa Geltoli RT.001/ RW 001 Kecamatan
Maba Kabupaten Halmahera Timur

Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk yang berdomisili di Desa Geltoli,

Kecamatan Maba Kabupaten Halmahera Timur,berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut
suatu perkara/masaalah dalam Desa.
 Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan
Pembuatan NPWP

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KANTOR DESA GELTOLI
KECAMATAN MABA
Jl.Imanuel ,Desa Geltoli Kode Pos 97862

DOKUMENTASI 2 UNIT MESIN PARAS DD TAHUN 2021 DESA GELTOLI

 MENGETAHUI
KEPALA DESA GELTOLI

HERASMUS TATENGKENG

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KANTOR DESA GELTOLI
KECAMATAN MABA
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
Geltoli,27 April 2022
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/40/DG/IV/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : THERESIA SULAMI

Jabatan : Kepala Dusun II Desa Geltoli

Alamat : Jln.Iyantoa. RT 008/RW 003

Dalam rangka mendukung pemerataan pembangunan dan ketersediaan sarana telekomnikasi

dan informasi wilayah Halmahera Timur Khususnya Desa Geltoli Kecamatan Maba dan
mendukung penuh pelaksanaan program pembangunan BTS BAKTI,Dengan ini kami harapkan
untuk tetap dibangun Menara Telekomunikasi tersebut dengan mempertimbangkan hal ini
sebagai berikut:

1. Pusat pendidikan,fasilitas keagamaan,serta lokasi/area pertambangan sangat memerlukan

jaringan internet (4G)
2. Sesuai arahan kepala Desa bahwa lahan untuk pembangunan tower BTS tersebut sudah
tersedia dengan titik Long.128.31176 late : O.92139 dan pemilik lahan bersedia
menghibahkan untk pembangunan tower BTS tersebut.

Demikan surat ketarangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-Saksi

1.THERESIA SULAMI (.............................) 2.CHATRIN KIROYAN (............................)

3.YULIANA GEPPY (................................) 4.BARTJE BATAWI (...............................)

Mengetahui,
Kepala Desa Geltoli

HERASMUS TATENGKENG
 PEMBEBASAN TANAMAN NORMALISASI SUNGAI WATILEO KECIL

35 POHON KELAPA X 150.000 = 5.250.000

77 POHON COKLAT X 100.000 = 7.700.000

66 POHON ENAU X 25.000 = 1.650.000

48 RUMPUN BAMBU X 100.000 = 4.800.000

3 POHON KAYU BESI X 500.000 = 1.500.000

7 POHON KETAPANG X 300.000 = 2.100.000

15 POHON GOFASA X 500.000 = 7.500.000

8 POHON KENARI X 100.000 = 800.000

14 POHON GAYANG X 40.000 = 560.000

11 POHON RAMBUTAN X 150.000 = 1.650.000

4 POHON MANGGA GOLE X 150.000 = 600.000

45 P0HON PALA X 100.000 = 4.500.000

25 RUMPUN SALAK X 50.000 = 1.250.000

32 RUMPUN SAGU X 50.000 = 1.600.000

5 POHON MANGGIS X 150.000 = 750.000

7 POHON NANGKA X 150.000 = 1.050.000

15 POHON PINANG X 10.000 = 150.000

35 POHON PISANG X 10.000 = 350.000

125 RUMPUN NENAS X 25.000 = 3.125.000

30 POHON KOPI X 100.000 = 3.000.000

25 RUMPUN GOLOBA X 10.000 = 250.000

JUMLAH = 50.135.000

Geltoli,27 April 2022

Kepala Desa Geltoli

HERASMUS TATENGKENG
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470/17/DG/V1/2021

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAHRIL NAIMUHDIN

Tempat & Tanggal Lahir : Banemo,26 Januari 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Alamat : Jl.Iyantoa Desa Geltoli, RT 02/ RW01, Kecamatan
Maba Kabupaten Halmahera Timur

Yang bersangkutan adalah benar-benar Penduduk Desa Geltoli dan berdomisili di Desa
Geltoli, Kecamatan Maba, Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak
pernah tersangkut suatu perkara/masaalah dalam Desa.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

An. Kepala Desa Geltoli

Sekretaris Desa

BARTJE BATAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
 KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
26 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/205/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDY ANO-ANO
Tempat & Tanggal Lahir : Payahe, 13 juli 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
26 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/206/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SESTIKA TIDORE
Tempat & Tanggal Lahir : Sibenpopo, 22 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba
 Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,
Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
27 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/207/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FELDI TIDORE
Tempat & Tanggal Lahir : Sibenpopo, 29 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

 TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
27 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/208/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAYU AMADIN LOHOR
Tempat & Tanggal Lahir : Sibenpopo, 15 September 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
27 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/209/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LUTER TARUSI
Tempat & Tanggal Lahir : Ternate, 15 April 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
27 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/210/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YOSEP Y. BERHITU
Tempat & Tanggal Lahir : Akoong, 27 Maret 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Geltoli, RT 05/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
30 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/211/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARYANTO
Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 24 Desember 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Geltoli, RT 05/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
30 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 470/212/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MERLIN LAY
Tempat & Tanggal Lahir : Jailolo, 16 Juni 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat : Desa Geltoli, RT 05/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
30 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/213/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CISENNYA BARAHAMA
Tempat & Tanggal Lahir : Tomares, 27 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 05/ RW 03, Kecamatan Maba
 Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,
Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
30 Maret 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/214/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NIFAN TOBELO
Tempat & Tanggal Lahir : Ibu, 05 Mei 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Geltoli, RT 05/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

 TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
07 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/228/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSTIN KUNJIR
Tempat & Tanggal Lahir : Iga, 13 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Geltoli, RT 05/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
14 Agustus 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/524/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CARLOS PURIMAHUA
Tempat & Tanggal Lahir : Buli, 17 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
 Status : Belum Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
13 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/253/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRSAN
Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 18 Desember 1960
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Geltoli, RT 05/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
07 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/254/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERLINA
Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 03 April 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Geltoli, RT 05/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
07 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/255/2015
Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NARSON
Tempat & Tanggal Lahir : Buton, 30 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
07 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/256/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IKRA MALEMBORIS
Tempat & Tanggal Lahir : Bitung, 12 Januari 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
 Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
07 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/257/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSUF KALA ALLO
Tempat & Tanggal Lahir : Batu Sura, 12 Oktober 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Geltoli, RT 04/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

 KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/321/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ENTO TIDORE
Tempat & Tanggal Lahir : Tidore, 10 November 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/322/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAIKEN YAMIN
Tempat & Tanggal Lahir : Tepeleo, 09 Juni 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
 Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/323/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISWAN ABDURAHMAN
Tempat & Tanggal Lahir : Tepeleo, 17 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

 TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/324/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TRIWAHYUDI BAWOEL
Tempat & Tanggal Lahir : Manado, 27 Juli 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraawasta
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/325/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HANAFI BAWOEL
Tempat & Tanggal Lahir : Mando, 14 Mei 1955
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : A
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/326/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHAYU BAWOEL
Tempat & Tanggal Lahir : Manado, 30 April 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/327/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HAMDAN BAWOEL
Tempat & Tanggal Lahir : Manado, 30 Mei 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
 29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/328/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARHABAN BAWOEL
Tempat & Tanggal Lahir : Manado, 21 Maret 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
29 April 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/329/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD ALAN BAWOEL
Tempat & Tanggal Lahir : Manado, 10 Janiari 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Geltoli, RT 06/ RW 03, Kecamatan Maba
 Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,
Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
12 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/342/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYANI TAMHER
Tempat & Tanggal Lahir : Kinabuhutan, 18 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

 TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
12 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/343/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FARID Hi. AHMAD
Tempat & Tanggal Lahir : Tepeleo, 10 April 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
12 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/344/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD LASENA
Tempat & Tanggal Lahir : Manado, 10 Mei 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
 Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
12 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/345/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IKSAN ISKANDAR
Tempat & Tanggal Lahir : Tepeleo, 05 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
12 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/346/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IKBAL Hi. IBRAHIM
Tempat & Tanggal Lahir : Jailolo
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
12 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/347/2015
Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HASRUL HANUFA
Tempat & Tanggal Lahir : Buton, 03 September 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
21 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/368/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUGIANTO SALEH
Tempat & Tanggal Lahir : Peniti, 11 Februari 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
 Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
21 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/369/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUKARDI SALEH
Tempat & Tanggal Lahir : Peniti, 01 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

 KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
21 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/370/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LAMUDIN TAMHER
Tempat & Tanggal Lahir : Kinabuhutan, 12 Desember 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belu m Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/355/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAJATUL ASWAD
Tempat & Tanggal Lahir : Sausu, 03 Mei 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
 Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/356/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HAIKAL ABBDULLAH RATIP
Tempat & Tanggal Lahir : Morotai, 23 Desember 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

 TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/357/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MANI RAHMAT
Tempat & Tanggal Lahir : Usuku Tomia, 02 April 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/358/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAT NURI ANTO ISMAIL
Tempat & Tanggal Lahir : Buli, 28 Oktobe 1995
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/359/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SOFIAN HANUFA
Tempat & Tanggal Lahir : Buton, 08 September 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/360/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SOFYAN
Tempat & Tanggal Lahir : Ternate, 04 Mei 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
 19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/361/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENDRA MALAM
Tempat & Tanggal Lahir : Ternate, 16 Juli 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
26 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/379/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : A. HARIS M. SUNGKAR
Tempat & Tanggal Lahir : Maba, 17 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba
 Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,
Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
26 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/380/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HUSEN SABIHI
Tempat & Tanggal Lahir : Ternate, 10 Februari 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

 TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
26 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/381/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENDRA LINGKO
Tempat & Tanggal Lahir : Sidangoli, 01 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
26 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/382/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARGON
Tempat & Tanggal Lahir : Ambon, 24 April 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
 Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
26 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/383/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WISANTORO WM.
Tempat & Tanggal Lahir : Pare-Pare, 24 Mei 1956
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Geltoli, RT 03/ RW 02, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
27 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/385/2015

Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURANI KULEWAK
Tempat & Tanggal Lahir : Kao Barat, 17 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KECAMATAN MABA
KANTOR DESA GELTOLI
Jl.Imanuel,Desa Geltoli Kode Pos 97862
27 Mei 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/386/2015
Kepala Desa Geltoli dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANSAR
Tempat & Tanggal Lahir : Bau-Bau, 12 Maret 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Geltoli, RT 02/ RW 01, Kecamatan Maba

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di Desa Geltoli, Kecamatan Maba,

Kabupaten Halmahera Timur, berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut suatu perkara
dalam desa.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk karena KTP yang bersangkutan masih dalam proses.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Geltoli

TIMITIUS TAYAWI

PENERI
MA
BLT-DD
TAHAP
I,II & III
RP
900.000