PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

KECAMATAN SIMEULUE TIMUR

DESA SUKA MAJU
Jln. Melati No. 00 Telp. 00 Kode Pos : 23891

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 351 / 075 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Suka Maju Kecamatan Simeulue Timur Kabupaten Simeulue Provinsi Aceh
dengan ini menerangkan :

Nama : JAMBUR HARAHAP

Tempat/Tgl.Lahir : Padang Sidimpuan, 13 Juli 1976
NIK : 1109041307760002
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Dusun Sedap Malam, Desa Suka Maju
Kec. Simeulue Timur Kabupaten Simeulue.

Nama : ROSMIANI
Tempat/Tgl.Lahir : Sinabang, 08 Desember 1978
NIK : 1109044812760001
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sedap Malam, Desa Suka Maju
Kec. Simeulue Timur Kabupaten Simeulue.

Nama : ALDI SAPUTRA HARAHAP

Tempat/Tgl.Lahir : Sinabang, 14 Juli 2002
NIK : 1109041406020002
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Seap Malam, Desa Suka Maju
Kec. Simeulue Timur Kabupaten Simeulue.
Bahwa nama tersebut diatas sesuai dengan hasil penelitian yang telah kami lakukan bahwa ayah, wali, ibu dan yang
bersangkutan tidak terlibat dalam Aksi atau kejahatan yang menetang pemerintah Republik Indonesia juga tidak terlibat dalam
aksi Gerakan 30 September /PKI

Surat keterangan Bersih Diri ini diberikan kepada yang bersangkutan melengkapi administrasi untuk seleksi Penerimaan
SECATA TNI - AD
Demikian surat keterangan Bersih Diri ini dengan sebenarnya kepada yang bersangkutan untuk dapt di pergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Suka Maju
Pada Tanggal : 01 Oktober 2019
Mengetahui
Camat Simeulue Timur Kepala Desa Suka Maju

FAJRI, S.IP.M.AP DAHLINUDDIN

Penata Muda Tk.1
NIP. 19840220 200504 1 001
ND. No.Peg.875.1/385/2019
Tanggal 01 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Ka. Polsek Simeulue Timur Komandan Koramil 01. Simeulue Timur

D. ARITONANG SAMSUL
IPTU NRP. 66090492 KAPTEN INF NRP. 544098