SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 152 / 18 – pem / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhumah SITI LOMRAH
dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang Perempuan yang Bernama SITI LOMRAH telah
meninggal dunia pada tanggal 08/03/2020 dialamat Kampung Warung Bir Desa Ciherang Kecamatan Nagreg
Kabupaten Bandung yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhumah SITI LOMRAH semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Laki-laki yang bernama :

AGUS SUHAYA, Lahir di Bandung, 02/03/1949 Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan Karyawan Swasta

Almarhumah dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak 5 (Lima) orang masing-
masing bernama :

1. Nama : IIS MARTINI

Tempat, Tgl Lahir : Cicalengka, 17/01/1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kebon Kopi No. 130 RT/RW 003/008 Kel. Cibeureum Kec. Cimahi Selatan Kota
Cimahi

2. Nama : IYAN SOPIAN

Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 19/06/1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Jalan Cagak RT/RW 005/004 Desa Ciherang Kec. Nagrak Kab. Bandung

3. Nama : RAHMAT SUMITRA

Tempat, Tgl Lahir : Garut, 07/11/1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Sudimampir RT/RW 003/001 Desa Padalarang Kec.Padalarang Kab. Bandung
Barat

4. Nama : NANA SURYANA

Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 01/08/1985
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cijolang Perumahan Palasari RT/RW 001/001 Desa Cijolang Kec. BL
Limbangan Kab. Garut

5. Nama : SUKMA
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 04/08/1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Pamucatan RT/RW 001/006 Desa Nagreg Kec. Nagrek Kab. Bandung

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama sebagaimana
tersebut diatas.