Ahli Waris buENTIH

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhumah HAJAH TATI
SUYETI dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat Sumpah, bahwa Almarhumah HAJAH
TATI SUYETI Tempat tinggal terakhir di Jl.IR.H.Djuanda RT.001 RW.011 Kelurahan Muara Ciujung
Timur Kecamatan Rangkasbitung, Pada tanggal 21 Maret 2014 telah meninggal dunia di RSUD
Dr.Adjidarmo Lebak bahwa Almarhumah HAJAH TATI SUYETI semasa hidup untuk pertama dan
terakhir kali pernah menikah dengan seorang Laki – Laki yang Bernama H.A.CAHYO yang juga
Meninggal Dunia dan dari hasil penikahan tersebut di Karuniai Keturunan 6 (Enam) orang anak
sebagai ahli waris, yaitu :
1 Nama : HEDI SUSANTO (Almarhum)

Mempunyai Istri yang Bernama GANEWATI dan di karuniai 4
(Empat) orang anak sebagai Ahli Waris Yaitu :
1 Nama : NAHANI ARIZONIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Rangkasbitung, 21-01-1990
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Muara Sari II No.31 RT.003 RW,011
Kel./Desa Kebon Lega Kec. Bojongloa Kidul
Kota Bandung
2 Nama : NANDI HISKIA
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Bandung,07-02-1993
Kota Bandung
3 Nama : NAFARI CAHYADI
Alamat : JL.Muarasari II NO.31 RT.003/RW.011
Kota Bandung
4 Nama : NAGITA MEISYA
Pekerjaan : Pelajar
Kota Bandung
2 Nama : HERI SURYANA (ALM)
Mempunyai istri ETI ROHAYATI,S.Pd.MM dan dikaruniai anak 4
(Empat) orang sebagai ahli waris, yaitu :
1 Nama : FERISA FABELA MEGASARA,SE
Alamat : JL.Selabintana NO.163 RT.020/RW.005
Kel.Desa.Warnasari Kec.Sukabumi –
Sukabumi
2 Nama : FAULINA FABELA MEGASARA, SE
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 26-06-1991
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : JL.Cibeunying Kolot III RT.004/RW.021
Kel.Desa.Sadangserang Kec.Coblong – Kota
Bandung
3 Nama : FIORERA FABELA MEGASARA, S.Pd
Pekerjaan : Guru
Sukabumi
4 Nama : FAISAL AKBAR FABELA
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi,17-11-2000
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Perum.Genting Puri Jl.Takalar Blok F2 NO.4
Rt.006/010
. Kel.Desa.Cibeureum Hilir Kec.Cibeureum-
Kota Sukabumi
3 Nama : Prof.DR.HENNY NURAENY. SH
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Perum Griya Nugratama RT.001/RW.014
Kel.Desa.Sirnagalih Kec.Cilaku – Cianjur
4 Nama : YENNI MULYANI
Tempat Tgl Lahir : Lebak, 06-09-1963
Alamat : JL.Nuri 4 NO.70 RT.006/RW.008
Kel/Desa.Depok Jaya Kec.Pancoran Mas-Kota Depok
5 Nama : EPI SOPIAN (Almarhum)

Mempunyai istri NELI SUNARTI dan dikaruniai anak 3 (Tiga) orang
sebagai ahli waris yaitu:
1 Nama : DILIANTI CAHYA PRATIWI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum.Banten Indah Permai Blok F 01
NO.07 RT.002/RW.030
Kelurahan Unyur Kec. Serang Kota Serang
2 Nama : YUDA WIRATAMA

Tempat Tgl Lahir : Rangkasbitung,29-05-1999
Alamat : JL.Gunungsari NO.96 RT.001/RW.011
Kel.Muaraciujung Timur Kec.Rangkasbitung-
Lebak
3 Nama : FARHAN DWI KURNIA

Lebak
6 Nama : RAHMAT MUHARAM

Alamat : JL.IR.H.Juanda NO.94 RT.001/RW.011
Kel.Muaraciujung Timur Kec.Rangkasbitung- Lebak
Apabila dikemudian hari masih ada Ahli Waris lainnya, selain nama-nama tersebut diatas dan
mempunyai bukti-bukti yang dianggap sah secara hukum, maka Ahli Waris yang menanda tangani
surat keterangan pernyataan ini, akan bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima resiko
apapun yang ditimbulkan olehnya, tanpa melibatkan Ketua RT, Ketua RW maupun Aparat
Desa/Kelurahan dan Kecamatan.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata Surat Keterangan ini palsu kami sanggup dan bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.
Di Buat di : Rangkasbitung
Pada Tanggal : April 2023
SAKSI – SAKSI YANG MEMBENARKAN PARA AHLI WARIS
1. NAHANI ARIZONA (................................)

2. NANDI HISKIA (................................)
3. NAFARI CAHYADI (................................)
4. NAGITA MEISYA (................................)
5. FERISA FABELA MEGASARA,SE (................................)
6. FAULINA FABELA MEGASARA, SE (................................)
7. FIORERA FABELA MEGASARA, S.Pd (................................)
8. FAISAL AKBAR FABELA (................................)
9. Prof.DR.HENNY NURAENY. SH (................................)
10. YENNI MULYANI (................................)
11. DILIANTI CAHYA PRATIWI (................................)
12. YUDA WIRATAMA (................................)
13. FARHAN DWI KURNIA (................................)
14. RAHMAT MUHARAM (................................)
1. ........................ (......................
)
2. ......................... (......................
)
Nomor Reg : Nomor Reg :

Tanggal : Tanggal :
TEREGISTER :
PLT CAMAT RANGKASBITUNG LURAH MUARA CUJUNG TIMUR
DJAKARIA, M.Si MADTUKI, S.Pd

NIP. 196808271990061001 NIP. 196802291991031005
SURAT KUASA WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Para Ahli Waris dari Almarhum Almarhumah
Almarhumah HAJAH TATI SUYETI Sebagai Berikut :
1 Nama : HEDI SUSANTO (Almarhum)

Mempunyai Istri yang Bernama GANEWATI dan di karuniai 4
(Empat) orang anak sebagai Ahli Waris Yaitu :
1 Nama : NAHANI ARIZONIA
Kota Bandung
2 Nama : NANDI HISKIA
Kota Bandung
3 Nama : NAFARI CAHYADI
Kota Bandung
4 Nama : NAGITA MEISYA
Pekerjaan : Pelajar
Kota Bandung
2 Nama : HERI SURYANA (ALM)
Mempunyai istri ETI ROHAYATI,S.Pd.MM dan dikaruniai anak 4
(Empat) orang sebagai ahli waris, yaitu :
1 Nama : FERISA FABELA MEGASARA,SE
Sukabumi
2 Nama : FAULINA FABELA MEGASARA, SE

Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : JL.Cibeunying Kolot III RT.004/RW.021
Kel.Desa.Sadangserang Kec.Coblong – Kota
Bandung
3 Nama : FIORERA FABELA MEGASARA, S.Pd
Pekerjaan : Guru
4 Nama : FAISAL AKBAR FABELA
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi,17-11-2000
Alamat : Perum.Genting Puri Jl.Takalar Blok F2 NO.4
Rt.006/010
Kel. Cibeureum Hilir Kec.Cibeureum- Kota
Sukabumi
3 Nama : Prof.DR.HENNY NURAENY. SH
Tempat Tgl : Rangkasbitung, 28-03-1962
Lahir
Alamat : Perum Griya Nugratama RT.001/RW.014
Kel.Desa.Sirnagalih Kec.Cilaku – Cianjur
4 Nama : YENNI MULYANI
Tempat Tgl : Lebak, 06-09-1963
Lahir
Alamat : JL.Nuri 4 NO.70 RT.006/RW.008
Kel/Desa.Depok Jaya Kec.Pancoran Mas-Kota Depok
5 Nama : EPI SOPIAN (Almarhum)
Mempunyai istri NELI SUNARTI dan dikaruniai anak 3 (Tiga) orang
sebagai ahli waris yaitu:
1 Nama : DILIANTI CAHYA PRATIWI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum.Banten Indah Permai Blok F 01
NO.07 RT.002/RW.030
Kelurahan Unyur Kec. Serang Kota Serang
2 Nama : YUDA WIRATAMA
Tempat Tgl Lahir : Rangkasbitung,29-05-1999
Lebak
3 Nama : FARHAN DWI KURNIA
Lebak
Dengan ini kami Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :
Nama : RAHMAT MUHARAM

Alamat : JL.IR.H.Juanda NO.94 RT.001/RW.011
Kel.Muaraciujung Timur Kec.Rangkasbitung- Lebak
KHUSUS UNTUK :
- Menghadap, Berbicara serta memberikan Keterangan – keterangan dihadapan Pejabat

yang berwenang, Menandatangani Surat – Surat dan Akta Pemindahan / Peralihan Hak
serta melakukan segala tindakan yang baik dan berguna bagi kepentingan Pemberi
Kuasa
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan Sehat Wal Afiat dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DIBUAT DI : Rangkasbitung
PADA TANGGAL : 12 April 2023
YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA
1. NAHANI ARIZONA (................................)

2. NANDI HISKIA (................................)
3. NAFARI CAHYADI (................................)
RAHMAT MUHARAM
4. NAGITA MEISYA (................................)
5. FERISA FABELA MEGASARA,SE (................................)
6. FAULINA FABELA MEGASARA, SE (................................)
7. FIORERA FABELA MEGASARA, S.Pd (................................)
8. FAISAL AKBAR FABELA (................................)
9. Prof.DR.HENNY NURAENY. SH (................................)
10. YENNI MULYANI (................................)
11. DILIANTI CAHYA PRATIWI (................................)
12. YUDA WIRATAMA (................................)
13. FARHAN DWI KURNIA (................................)
Mengetahui
LURAH MUARA CUJUNG TIMUR
MADTUKI, S.Pd
NIP. 196802291991031005

Ahli Waris buENTIH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ahli Waris buENTIH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

1 Nama : HEDI SUSANTO (Almarhum)

5 Nama : EPI SOPIAN (Almarhum)

2 Nama : YUDA WIRATAMA

3 Nama : FARHAN DWI KURNIA

6 Nama : RAHMAT MUHARAM

SAKSI – SAKSI YANG MEMBENARKAN PARA AHLI WARIS

1. NAHANI ARIZONA (................................)

Nomor Reg : Nomor Reg :

PLT CAMAT RANGKASBITUNG LURAH MUARA CUJUNG TIMUR

DJAKARIA, M.Si MADTUKI, S.Pd

1 Nama : HEDI SUSANTO (Almarhum)

2 Nama : FAULINA FABELA MEGASARA, SE

Dengan ini kami Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : RAHMAT MUHARAM

- Menghadap, Berbicara serta memberikan Keterangan – keterangan dihadapan Pejabat

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

1. NAHANI ARIZONA (................................)

Anda mungkin juga menyukai