SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum ABDUL ROHMAN menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat Sumpah, bahwa Almarhum ABDUL ROHMAN Tempat tinggal terakhir di
Komplek Pendidikan RT.008 RW.009 Kelurahan Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung, Pada tanggal 12
Maret 2023 telah meninggal dunia di Rangkasbitung. Bahwa Almarhum ABDUL ROHMAN semasa hidup untuk pertama
dan terakhir kali menikah dengan seorang Perempuan yang Bernama WIDI ASTUTI yang kini masih hidup dan dari hasil
pernikahan tersebut di karuniai anak sebanyak 3 (Tiga ) orang anak sebagai ahli waris yang sah :

1 Nama : SALSABILA WINDYANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 07-12-2002
NIK : 3602144712020005
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Komplek Pendidikan RT.008 RW,009
Kelurahah Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

2 Nama : ADITYA RAHMAN FAHREZI

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 22-12-2005
NIK : 3602142212050004
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Komplek Pendidikan RT.008 RW,009
Kelurahah Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

3 Nama : ZOFFY HAIDA RAHMAN

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 25-11-2015
NIK : 3602142511150003
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Komplek Pendidikan RT.008 RW,009
Kelurahah Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

Apabila dikemudian hari masih ada Ahli Waris lainnya, selain nama-nama tersebut diatas dan mempunyai bukti-
bukti yang dianggap sah secara hukum, maka Ahli Waris yang menanda tangani surat keterangan pernyataan ini, akan
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima resiko apapun yang ditimbulkan olehnya, tanpa melibatkan Ketua
RT, Ketua RW maupun Aparat Desa/Kelurahan dan Kecamatan.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata Surat Keterangan ini palsu kami sanggup dan bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Di Buat di : Rangkasbitung
Pada Tanggal : 29 Maret 2023

SAKSI – SAKSI :
PARA AHLI WARIS

1. ................................. (......................)
1. WIDI ASTUTI (………………..)

2. ................................. (......................)
2. SALSABILA WINDYANI ( ………………..)

3. ADITYA RAHMAN FAHREZI (………………..)

4. ZOFFY HAIDA RAHMAN (………………..)

Nomor Reg : Nomor Reg : 145.02/80/III/2023

Tanggal : Tanggal : 29 Maret 2023
TEREGISTER :
PLT CAMAT RANGKASBITUNG LURAH MUARA CUJUNG TIMUR

MADTUKI, S.Pd
NP. 196802291991031005

DJAKARIA, M.Si
 NIP. 196808271990061001

SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Para Ahli Waris dari Almarhum Almarhum ABDUL ROHMAN Sebagai
Berikut :

1 Nama : SALSABILA WINDYANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 07-12-2002
NIK : 3602144712020005
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Komplek Pendidikan RT.008 RW,009
Kelurahah Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

2 Nama : ADITYA RAHMAN FAHREZI

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 22-12-2005
NIK : 3602142212050004
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Komplek Pendidikan RT.008 RW,009
Kelurahah Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

3 Nama : ZOFFY HAIDA RAHMAN

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 25-11-2015
NIK : 3602142511150003
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Komplek Pendidikan RT.008 RW,009
Kelurahah Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

Dengan ini kami Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : WIDI ASTUTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 09-06-1980
NIK : 3602144906800002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Komplek Pendidikan RT.008 RW,009
Kelurahah Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak

KHUSUS UNTUK :
Berbicara serta memberikan Keterangan – keterangan dihadapan Pejabat yang berwenang,
Menandatangani Surat – Surat dan Akta Pemindahan / Peralihan Hak serta melakukan segala tindakan
yang baik dan berguna bagi kepentingan Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan Sehat Wal Afiat dan untuk dipergunakan sebagaimana
DIBUAT DI : Rangkasbitung
PADA TANGGAL : 29 Maret 2023
YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA
(………………………….)
1. SALSABILA WINDYANI

2. ADITYA RAHMAN FAHREZI (………………………….)

3. ZOFFY HAIDA RAHMAN (………………………….)

WIDI ASTUTI

Mengetahui :

mestinya.
LURAH MUARA CUJUNG TIMUR
 MADTUKI, S.Pd
NP. 196802291991031005

DIBUAT DI : Rangkasbitung
PADA TANGGAL : 07 Pebruari 2023
YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA
(…………………………
4. ABDUL KHOLIK
(…………………………
5. MAMAN RUSMANA
(…………………………
6. IDA USTIANI FARIDA
SOPIAH (…………………………
7. ENGKUS HERMAN
(…………………………
8. JAHIDI

9.